二、大动脉粥样硬化性脑卒中患者的非药的治疗

1、颈动脉内膜剥脱术：根据北美症状性颈动脉内膜切除试验（North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial, NASCET）标准确定颈动脉狭程度，颈动脉风膜剥脱术（carotid endarterectomy, CEA）降低了同侧颈内动脉严重狭窄（70%~99%）患者再发致残性脑卒中或死亡的风险，伴有中度同侧颈内动脉狭窄（50%~69%）患者也可能从CEA中获益。欧洲颈内动脉外科试验研究（European carotid surgery trial, ECST）也得到了类似的结论。对于轻或中度狭窄的患者（＜50%），手术风险大于获益。在发生脑血管事件后，CEA应尽早进行（理想是地2周内）。不伴有器官功能衰竭或严重心脏病的高龄患者（＞75岁）能从CEA中获益。女性伴有症状颈动脉严重狭窄（＞70%）的患者应该进行CEA，而程度更轻的患者应进行药物治疗。手术操作过程对于预防围手术期脑卒中再发非常重要，欧洲脑卒中组织的指南规定，症状性颈动脉狭窄70%~99%的患者，     CEA仅能在围手术期度发症（所有脑卒中和死亡）发生率＜6%的医院施行，症状性颈动脉狭窄50%~69%的患者，CEA仅能在围手术期并发症（所有脑卒中和死亡）发生率＜3%的医学中心施行^[15]。颈动脉狭窄患者CEA术前和术后均应使用阿司匹林^[16]。

稚存意见：（1）症状性颈动脉狭窄70%~99%的患者推存实施CEA（I级推荐，A级证据）。（2）症状性颈动脉狭窄50%~69%的患者，根据患者年龄、性别、伴发疾病及最适用近期（2周内）也现半球症状、男性、年龄≥75岁的患者（Ⅲ级推荐，C级证据）。（3）建议在最近一次缺血事件发生后2周内实施CEA（Ⅱ级推荐，B级证据）。（4）不建议给颈动脉狭窄＜50%的患者施行CEA（Ⅰ级推荐，A级证据）。（5）建议术后继续抗血小板治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。

2、颅内外动脉狭窄血管内治疗：颈动脉血管形成及支架植入术（carotid artery stenting, CAS）是近年来出现的颈动脉粥样硬化狭窄治疗方法之一。多项研究提示，CAS可以有效治疗症状性颈动脉狭窄，但是没有证据提示其在脑卒中二级预防中优CEA，目前没有直接将CSA与最好的内科治疗进行比较的研究。在颈动脉和椎动脉血管内成形术试验（Carotid and Vertebral Transluminal Angioplasty Study，CAVATAS）中，CAS治疗症状性颈动脉狭窄具有与CEA相似的脑卒中二级预防的有效性，较少的脑神经病变、颈部血肿的并发症和较高的再狭窄率^[17]。但2008年2月的一项荟萃分析显示，CAS在30d内脑卒中或死亡风险CEA更高^[18]。

颅内支架的可行性和安全性在由有经验的介入医生参与的临床试验中得到了肯定，但是较高的再狭窄率仍是一个需要解决的问题[^19]。

推荐意见：（1）对于症状性颈动脉高度狭窄（＞70%）的患者，无条件做CEA时，可考虑行CSA（Ⅳ级推荐，D级证明据）。如果有CEA禁忌证或手术不能到达、CEA后早期再狭窄、放疗后狭窄，可考虑行CSA（Ⅱ级推荐，B级证据）。（2）症状性颅内动脉狭窄患者行血管内治疗可能有效（Ⅱ级推荐，B级证据）。（3）地支架植入术前即给予氯吡格林和阿司匹林联用，持续至术后至少1个月，之后单独使用氯吡格雷至少12个月（Ⅳ级推荐，D级证据）。