一、危险因素控制

脑血病的危险因素包括可预防的和不可预防的，应积极控制可预防的危险因素，减少脑血管的发生或复发。针对吸烟、酗酒、肥胖、体力活动少等危险因素的药物控制。

  1、高血压：高血压是脑卒中和TIA的主要危险因素，无论收缩压还是舒张压升高均与脑卒中或TIA的发生密切相关。中国近年由于社会经济的快速发展和人们生活方式的变化，高血压的患病率有明显增长的趋势。中国高血压防治指南^[2]指出，血压与脑卒中发病危险呈对数线性关系，基线收缩压每增加10mmHg (1mmHg=0.133kPa),脑卒中发病率相对危险增加49%，舒张压每增加5mmHg，脑卒中危险增加46%。我国和日本人群高血压对脑卒中发病影响强度为西方人群的1.5倍。2002年的调查中，中国人群高血压知晓率仅为30.2%，治疗率为24.7%,控制率为6.1%,与以往比较有所所提高，但仍处于较差水平。同时期美国高血压的知晓率、治疗率和控制率已经过到70%、59%和34%。

   近十几年来的循证医学研究证实了在脑卒中和TIA二级预防中抗高血压治疗可使患者获益。一项系统评价（包括7项已发表的RCT）显示，抗高血压治疗能使所有复发性脑卒中，非致性脑卒中、心肌梗死和所有血管事件显著减少，致死性脑卒中和血管性死亡的降低尽管不显著，但也呈下降趋势^[3]。但预防脑卒复发有效性（Prevention Regimen For Effectively Avoiding Second Strokes,       PRoFESS）研究发现，较安慰剂相比，替米沙坦在脑卒中复发时间的差异终点事件无明显差异，脑卒中复发的差异也无统计学意义^[4]。

   选取用何种药物更利于预防脑卒中复发？依普沙坦和尼群地平应用于二级预防来观测脑卒中后的发生率和病死率试验（Morbidity  and   Mortality After Storke-Eprosartan vs Nitrendipine for Secondary Prevention, MOSES）研究中，血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（依普沙坦）较钙通道阻滞剂（尼群地平）脑血管件的发生降低^[5]。但是汇总3项试验的21 094例患者（其中2项研究中包含有4000例脑卒死）中式TIA患者），钙通道阻滞剂较血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂有明显优势^[6]。一些荟碎研究也显示，在减少脑卒中事件方面，钙拮抗剂较利尿剂或β受体阻滞剂能更好地减少脑卒中事件^[7]。

  推见意见：（1）对于缺血性脑卒中和TIA，建议进行抗高血压治疗，以降低脑卒中和其他血管事件复发的风险（Ⅰ级推荐，A级证据）。在参考高龄、基础血压、平时用药、可耐受性的情况下，降压目标一般应该达到≤140/90mmHg,理想应过到≤130/80 mmHg（Ⅱ级推荐，B级证据）。（2）降压治疗脑卒中和TIA复发的益处主要来自于降压本身（I级推荐，A级证据）。具体药物的选择和联合方案应个体化。

2、糖尿病：血控制对2型糖尿病的微血管病变有保护作用，对大中血管病变同样有重要作用，血糖控制不良与脑卒中复发有关（I级推荐，A级证据）。有关糖尿病与脑卒中预防的资料大多为一级预防研究。百普乐与达美康缓释片对照评估（Action in Diabetes and Vascular disease: Preterax and Diamicron MR Controlled  Evaluation, ADVANCE）研究发现，严格控制血糖使糖化血红蛋白（Hb A₁c）＜6.5%, 血管事件的复合终点显著下降^[8]。对于糖尿病患者，高血压强化治疗也能使心肌梗死、猝死、脑卒中和周围血管病构成的联合终点事件风险显著降低。尽管大多数研达到130/80mmHg这一血压控制目标，但流行病学分析提示在血压降至120/80mmHg时心血管事件风险会持续下降。

阿托伐他汀糖尿病全作研究（Collaborative Atoravastatin Diabetes Study, CARDS）显示：至少有1个危险因素（视网膜病、蛋白尿、吸烟或者高血压），且低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平＜160mg /L,而无心血管疾病史的2型糖尿病患者，使用他汀类药物可以使脑卒中的发生率降低^[9]。医疗研究委员会与英国心脏病基金会心脏保护研究（Heart Protection Study, HPS）显示，糖尿病患者5963例中，在现在最佳治疗之外加用他汀类药物可以使脑卒中的发生率降低^[10]。

推存意见：（1）糖尿病血糖控制的靶目标为HbA₁c＜6.5%,但对于高危2型糖尿病过低可能带来危害（增加病死率，Ⅰ级别推荐，A级证据）。（2）糖尿病合并高血压患者应严格控制血压在130/80mmHg以下，糖尿病合并高血压时，降血压药物以血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂类地降低心脑血管事件方面获益明显（Ⅰ级推荐，A级证据）。在严格可以降低脑卒中的风险（Ⅰ级推荐，A级证据）。

3．脂代谢异常：胆固醇水平与缺血性脑卒中相关性较大。降低胆固醇水平主要通过行为生活方式改变和使用他汀类药物。包括各种降脂治疗（包括他汀类物、氯贝特、烟酸，胆汁酸多价螯合剂、饮食）的大型荟分析显示，只有他汀类药物可以降低脑卒中的危险，他汀类药物可以预防全身动脉粥样硬化性病变的进展，降低脑卒中复发风险。

强化降低胆固醇预防脑中（Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels, SPARCL）研究发现，强化他汀类药物治疗可显著降低脑卒中和TIA的相对危险。尽管他汀类药物治疗组患者的出血性脑卒中有所增加，但致死性出血性脑卒中则没有明显增加^[12]。且作为一级预防的药物，长期的他汀类药的治疗在心脑血管显著获益的同时并不显著增加脑出血的风险^[13]。

对胆固醇水平升高的缺血性脑卒死中和TIA患者，应进行生活方式干预、饮食及药物治疗，使用他汀类的治疗使LDL-C水平过到目标值^[14]。

对于肝肾功能正常的老年人，调脂药物的剂量一般不需在特别调整，但对老人的调脂治疗在个体化，起始剂量不宜过大，应予以严密监测^[14]。

推荐意见：（1）胆固醇水平升高的缺血性脑卒中和TIA患者，应该进行生活方式的干预防及药物治疗。建议使用他汀类药物，目标是使LDL-C水平降低至2.59mmol/L以下或使LDL-C降幅度达到30%~40%（I级推荐，A级证据）。（2）伴有多种危险因素（冠心病、糖尿病、未戒断的吸烟、代谢综合征、脑动脉粥样硬化病变但无确切的易损斑块或动脉源性栓塞证据或外周动脉疾病之一者）的缺血性脑卒中和TIA患者，如果LDL-C＞2.70mmol/L应将LDL-C降至2.70mmol/L以下或使LDL-C下降幅度＞40%（I级推荐，A级证据）。（3）对于有颅内外大动脉粥样硬化性易损斑块或动脉源性栓塞证据缺血脑卒中和TIA患者，推荐尽早启动强化凶汀药物治疗，建议目标LDL-C＜2.70mmol/L或使LDL-C下降幅度＞40%（Ⅲ级推荐，C级证据）。（4）长期使用服汀类药物总体上是安全的。他汀类药物治疗前及治疗中，应定期监测肌痛等临床症状及肝酶（谷氨酸和天冬氨酸氨基酸转移酶）、肌酶（肌酸激酶）变化，如出现监指测指标持续异常并排除其他影响因素，应减量或停药观察（供参考：肝酶＞3倍正常上限，肌酶＞5倍正常上限时停药观察，I类药物推荐，A级证据）；老年患者如合并重要脏器功能不全或多种药物联合使用时，应注意合理配伍并监测不良应，（Ⅲ类药物推荐，C级证据）。（5）对于有脑出血病史或脑出血病高风险人群应权衡风险和获益，建议谨慎使用他汀类药物（Ⅱ类药物推荐，B级证据）。