颅内静脉窦血栓形成的诊疗和体会（附1例报告）

   讨  论   

颅内静脉窦血栓形成按病变性质可分为感染性与非感染性两种。感染性病变包括化脓性中耳炎、乳突炎、面部疖肿等，常引起乙状窦、横窦、海绵窦血栓形成。非感染性原因有产褥期妇女、口服避孕药者、肿瘤、血液病等，常表现为上矢状窦血栓形成等。本例患者的临床特点有：1）中年女性；2）以头痛、呕吐等颅高压症状为主要临床表现，并有癫痫大发作、偏瘫等。3）病程中合并有双下肢深静脉血栓形成；4）既往病史中曾有右耳耳鸣，头颅MR提示有右侧中耳乳突炎；5）入院后查血常规有白细胞明显升高，血小板升高。结合病史可以发现，该患者以头痛、呕吐等颅高压症状起病，尽管没有发热、疲乏等全身性征象，结合病史和血常规检查，该患者感染性颅内静脉窦血栓形成的诊断应当成立。

脑血管造影是确诊颅内静脉窦血栓形成的主要检查方法，能显示静脉系阻塞或侧支血流；而MRV 是一种非侵袭性检查手段，可以从图像上证实静脉窦或静脉闭塞。该患者头颅CT提示右侧颞顶叶少量出血，右侧顶叶低密度灶；头颅MRI表现为右侧顶叶出血性脑梗死；头颅MRV提示上矢状窦及右侧乙状窦扩张。4周后复查提示上、下矢状窦后部及直窦、窦汇、横窦未见显示。尽管由于患者家属担心是有创检查会加重病人痛苦而放弃行脑血管造影检查，根据该例患者的临床表现，头颅MRI和MRV检查结果符合颅内静脉窦血栓形成的诊断。患者在病程中曾在解大便后突然出现意识丧失、休克等表现，后经补液、升压等治疗后好转，考虑合并有肺栓塞。患者最后在下肢疼痛，下肢挤压按摩后突然出现意识丧失，呼吸心跳骤停，考虑并发大面积肺栓塞可能。

对于颅内静脉窦血栓形成的治疗，目前认为抗凝或溶栓治疗对部分病人有效，而抗凝治疗对改善疾病的预后有帮助，已经成为治疗该疾病的一线治疗手段，尽管在合并出血性梗塞是应用肝素治疗可能会加重出血或导致新的出血灶。本例患者合并出血性脑梗塞，尽管我们进行了大量的解释说明工作，由于耽心抗凝治疗可能导致出血等并发症，患者家属不主张进行肝素抗凝治疗；在病程1月时患者出现下肢深静脉血栓形成，在家属知情同意的情况下，应用抗凝治疗共2周，患者临床症状明显改善，左下肢水肿逐渐消退，左下肢肌力3^o，精神状态有所好转，反应正常，能正常进食，准备出院进行康复；但在病程一个半月时，患者诉下肢疼痛，家属给予按摩患者下肢后突然出现意识丧失，突发呼吸、心跳骤停而死亡。颅内静脉窦血栓形成出现出血性梗死者预后差。国外报道，死亡率在10% 以上，而合并有下肢静脉血栓形成，则增加了肺栓塞的风险。尽管没有尸检的客观证据，但是，根据临床症状和诊疗经过，对该患者的最终死亡原因，我们还是倾向于颅内静脉窦血栓形成并发大面积肺栓塞。