颅内静脉窦血栓形成的诊疗和体会（附1例报告）

                    1复旦大学附属上海市第五人民医院神经科  2 影像科

临床资料  患者，女性，52岁，农民。因“进行性头痛恶心呕吐2周，左侧肢体无力1周”入院。患者于2008年11月20日起出现头部持续性胀痛，呈爆裂样，伴有搏动性痛，以右侧额顶颞部痛为主，可延及鼻侧，有时有感觉眼部疼痛，眼睛似有突起感，伴有恶心，呕吐。无发热，二便障碍，眩晕，复视，意识障碍等。11月27日起患者出现左侧肢体轻度无力麻木，尚能独立行走，生活能自理，无言语含糊，口角歪斜等，12月2日晚12点患者头痛程度加剧伴有恶心呕吐，并突然出现意识丧失，双上肢屈曲并抽搐，口吐白沫，口唇发绀，呼之不应，牙关紧闭，症状持续15分钟后抽搐止，意识转清，但不能回忆发作经过，我院急诊头颅CT示“右侧颞枕顶叶交界处微量出血”（图1）。12月3日晨发现有左侧肢体明显无力，不能抬举，平移。随后拟“脑出血、继发性癫痫”收入我科进一步诊治。既往史：患者20余岁起有反复头痛发作，症状轻微，不就医。近3年来头痛发作较明显，多以整个右半侧头部针刺样痛为主。平时有右耳耳鸣病史。2008年3月曾在小诊所行“腋下肿块”切除术，诊断不详。入院后内科查体：两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心率约90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，血压170/90mmHg。腹软，肝脾肋缘下未及明显肿大，未及明显压痛及反跳痛。双下肢无明显水肿。神经内科查体：神清，言语清晰，对答切题，查体配合。眼球活动好，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，光反应灵敏。露齿时口角略偏右，伸舌未见明显偏斜，鼻唇沟对称，颈强2指。针刺痛觉左侧肢体略减退，左侧肢体肌力1^o，腱反射左侧略亢进（+++），左侧肌张力明显增高，左巴氏征（+）。12月4日血常规：WBC 16.53×10^9/l N 86.2% Plt 477×10⁹/L Hb 122g/L。12月5日头颅MRI增强提示上矢状窦，窦汇扩张伴信号不均匀，提示静脉栓塞改变可能大，伴右侧颞枕叶、顶叶灶性出血及梗塞（图2）。12月5日头颅MRV：上矢状窦及右侧乙状窦扩张，右顶枕叶异常信号。右侧中耳乳突炎（图3）。入院后根据患者临床表现，头颅MRI和MRV检查诊断颅内静脉窦血栓形成，治疗上给予脱水降颅压，保护脑细胞，抗感染，止痉，激素抗炎，对症支持等治疗。因患者有右耳耳鸣，头颅MR提示右耳乳突炎，请五官科会诊检查后结果示双耳未见明显异常。根据病情需要，脑外科会诊后，拟行脑血管造影检查，患者家属担心是有创检查会加重病人痛苦而放弃。12月12日上午患者突然在解大便时出现神志不清，血压下降，给予升压，补液等治疗后患者神志逐渐转清，血压稳定。12月19日患者复查头颅CT提示右侧额顶叶大面积水肿，患者有左下肢水肿，血管彩超提示双下肢深静脉血栓形成，在争得家属同意的前提下，给予低分子肝素抗凝，同时继续加强脱水减轻脑水肿，应用凯力康、神经节苷脂等保护脑细胞、改善脑循环，以及对症支持等治疗。患者左下肢水肿逐渐消退，精神有所好转，反应正常，能正常进食。12月29日血常规：WBC 16.48×10^9/l N76.3% Plt 454×10^9/l Hb 132g/l。 12月31日患者复查头颅MRV提示上、下矢状窦后部及直窦、窦汇、横窦未见显示，仍考虑静脉窦栓塞性病变（图4）。12月31日头颅MRI提示右侧额、顶叶皮层区血肿（亚急性期），伴少量蛛网膜下腔出血（图5）。2009年1月6日晨患者诉下肢疼痛，家属给予按摩患者下肢后突然出现意识丧失，呼吸心跳骤停，经抢救无效而死亡。