摘要

        肌张力障碍作为运动障碍性疾病的一种,因其病因的多样性和临床症状的复杂性,目前对其分类和治疗方案的选择并不统一。本文就最新分类标准、药物治疗、手术适应证、手术方法及疗效作一简介。

关键词     肌张力障碍  立体定向丘脑/苍白球毁损术   脑深部电刺激

    肌张力障碍(dystonia)用于描述既有肌张力的异常又合并不自主运动障碍。1911年Oppenheim ⁽¹⁾首次描述的神经症状和体征相当于今天所指的变形性肌张力障碍（dystonia musculorum deformans,DMD）或原发性肌张力障碍(primary dystonia)。

    肌张力障碍是一组由身体骨胳肌的协同肌和拮抗肌的不协调，间歇性持续收缩造成的反复的不自主运动和异常扭转姿势的症状群，故又可称为肌张力障碍综合征（dystonic syndrome），多以异常的体位姿势和不自主的变换动作而引人注目。异常体位姿势均具有扭转性质，包括头颈部扭转，驱干扭转、上肢扭转、足部的过伸和过曲。异常体位姿势常不自主的十分缓慢地变换。它可在某一姿势固定一段时间，接着变为另一种异常的姿势，扭转间歇性反复出现，形似蚯蚓蠕动。肌张力障碍的表现在患者情绪激动时加重，睡眠后完全消失。

1.肌张力障碍分类

1.1  按肌张力障碍累及的躯体范围分类⁽²⁾：

（1）局限性肌张力障碍(focal dystonia): 指累及躯体的某一部分的肌张力障碍，如累及眼睑、下面部、咽喉部、颈部、躯干、肢体的一部分。分别称为眼睑痉孪、口下颌肌张力障碍、痉孪性构音障碍、痉孪性斜颈、书写痉孪症。

（2）节段性肌张力障碍(segmental dystonia): 累及临近几个部分的肌张力障碍。（3）多灶性肌张力障碍( multifocal dystonia) 累及不相临近多个部位的肌张力障碍。

（4）偏侧肌张力障碍(hemidystonia): 指累及同侧的上下肢和躯干的肌张力障碍。常为对侧半球包括基底节的损害。

（5）全身性肌张力障碍( generalized dystonia):指3个或是3个以上的头颈部、肢体、躯干肌肉群的肌张力障碍，如扭转痉孪。

1.2  按病因分为原发性肌张力障碍和继发性肌张力障碍

     原发性肌张力障碍约占90%。多数儿童期起病和大约一半成年期起病者为常染色体显性遗传，与9号染色体长臂（9q32-34）连锁。多巴反应性肌张力障碍与14号染色体连锁。也有常染色体显性遗传和X连锁隐性遗传的病例⁽³⁾。原发性肌张力障碍可以没有明显的神经损害体征，仅有锥体外系损害表现。继发性肌张力障碍常见于肝豆状核变性、脑性瘫痪、帕金森病、亨廷顿病、遗传性共济失调、脑梗死、脑脓肿肿瘤等累及基础底节的各种疾病。可有药物或毒物史，左旋多巴和多巴胺受体阻断剂，如抗精神病药（氯丙嗪、氟哌啶醇等）与止吐药（甲氯拉嗪、甲氧氯普胺等）可引起肌张力障碍，于治疗早期出现者称急性肌张力障碍，减量或停药后可消失。长期用药后出现者称迟发性肌张力障碍(tardive dystonia)或迟发性运动异常(tardive dyskinesia)，停药后可消失，但部分为不可逆。神经系统检查可发现认知功能障碍、锥体束损害、视力和视野障碍，以及其他神经肌肉损害表现。实验室检查可发现生化代谢异常，MRI或CT异常，脑电图等异常表现。故要根据不同病因作相应的检查，明确原发病后，针对病因采取相应的治疗方法。

1.3  临床上按起病年龄、遗传方式、临床表现、药物反应等综合分类：

（1）原发性扭转性肌张力障碍（primary torsion dystonia）多于青少年起病，呈常染色体显性遗传，也称扭转痉孪（torsion spasm ,TS），多数在5-15岁缓慢起病，首发症状大多是一侧下肢的轻度运动障碍，足呈内翻  曲，行走时足跟不能着地。缓慢持续的不自主扭转性运动以躯干和四肢近端最为严重，引起脊柱前凸和骨盆倾斜。不自主运动累及颈部和肩夹带肌肉时，出现斜颈。累及面肌肉和咽喉部肌肉时，引起面肌肉痉孪和构音障碍。扭转痉孪在作自主运动或精神紧张时加重，入睡后完全消失。肌肉张力在扭转时增高，扭转运动停止后则转为正常或略有减低。隐性遗传型扭转痉孪多呈进行性发展，预后不良，多于病后数年死亡，进展型从开始发病到死亡可不满一年。但一部分患者可长期不进展，甚至自行缓解。

（2）成人型肌张力障碍   起病年龄较晚，症状常始于身体上部，病情相对较轻。多表现为局限性肌张力障碍，如颈肌张力障碍（cervical dystonia）、眼睑痉孪（blepharospasm）、书写痉孪（writer’s cramp）等。以痉孪性斜颈（spasmodic torticollis,ST）最为常见。痉孪性斜颈可发生于任何年龄，但以成年人发病者最多见。男女同样受累。大多起病缓慢，颈部的深浅肌肉均可受累，但以胸锁乳突肌、斜方肌、斜角肌、及颈夹肌的收缩最易表现出症状。一侧胸锁乳突肌收缩时引起头向对侧旋转，两侧胸锁乳突肌同时收缩时则头部向前屈曲，两侧斜方肌及颈夹肌同时收缩则头部向后过伸。患肌可发生肥大。当患者试图维持其头部正位时，大多有头部震颤。

（3）昼夜波动性肌张力障碍  又称Segawa综合征。儿童期起病，女孩较多，呈常染色体显性或隐性遗传。病初患儿于晨间基本正常，随白天的进展而出现肌张力障碍，最早往往是腿部症状，随病情进展，多数病人最后累及全身。个别病人可能十余年年始终仅为局限性肌张力障碍。病人对左旋多巴的治疗特别有效果，且持久，而且长期服用无不良反应。但如中断治疗，症状可重复出现。所以本病又称左旋多巴反应性肌张力障碍（L_DOPA responsive dystonia）⁽⁴⁾。

（4）肌张力不全-帕金森综合征（dystonia-parkinsonism）为儿童期起病，伴有帕金森综合征表现的肌张力障碍，症状常首先出现于下肢。有些家属成员直到成年期才起病。部分患者对左旋多巴治疗有效。

2 诊断和鉴别诊断

    典型的肌张力障碍，如痉孪性斜颈、扭转痉孪等诊断并不困难，但必须与各种原因引起的继发性肌张力障碍相鉴别。

    (1)生化代谢性疾病：肝豆状核变性（hepatolenticular degeneration HLD）、GM1或GM2神经节苷脂积累症、Nieman-Pick病、Lesch_Nyhan综合征、Hartnup病、神经脂质沉积症、戊二酸血症、异染性脑白质营养不良等。

    (2)变性疾病：少年型Huntington舞蹈病、进行性苍白球变性、肌张力障碍-帕金森征群(dystonia plus parkinsonism)、Halloervordan-Spatz病、遗传性共济失调、肌张力障碍性肌萎缩、肌张力障碍拌神经性耳聋家族性基底节钙化、亚急性硬化性白质脑病。

      (3)脑炎、中毒、外伤、肿瘤、多发性硬化、镰状细胞病。

3 肌张力障碍的治疗

    对于肌张力障碍的症状控制目前无特效方法。初期抗胆碱药、氟哌啶醇或卡马西平等药治疗，可能对个别患者有所帮助⁽⁵⁾。Baclofen 5-10mg，口服,每日3次，也有应用。国外有报道脊髓鞘内注射Baclofen对部分患者有效,。

    反射性生物反馈疗法对有些患者有效。脊髓脊柱刺激治疗对缓解症状有帮助⁽⁶⁾。

    痉孪肌内注射A型肉毒杆菌外毒素在部分患者取得疗效。肉毒杆菌外毒素1989年正式应用于临床，对于综合征的眼肌痉孪和面肌痉孪者疗效可达70-90%^(7,8)。痉孪性斜颈、书写痉孪症、痉孪性构音障碍等局限性肌张力障碍(focal dystonia)的疗效和改善程度，各家报道不一，但对痉孪性斜颈的疗效和改善程度小于50%。对扭转痉孪等全身性肌张力障碍( generalized dystonia) 的疗效未见报道。注射以临床检查指示痉孪、抽动最严重的肌肉处注射，也有以肌电图检查发现有特别严重放电的肌肉群处注射，注射剂量应该注意个体化⁽⁹⁾。从小剂量开始，采用多点注射。一次多点注射的总剂量不应超过半数100U，两次注射应间隔一周以上⁽¹⁰⁾。作者的经验，对胸锁乳突肌等粗大肌束，注射总剂量应远大于眼肌和面肌,才能达到较为满意的疗效。肉毒杆菌外毒素作用时间有限，需反复多次注射，但随着用药时间的延长，机体可能出现耐药性，疗效逐渐减退。

    脊髓内有关神经的外科手术切断可使斜颈有不同程度地改善。单纯性胸锁乳突肌松解术短期可能有部分疗效，但因易反复及长期疗效不确切已基本少用。

    立体定向丘脑/苍白球毁损术  对肌张力障碍手术适应征的界定目前仍有困难，其主要原因是病因不同和临床症状的多样性⁽¹¹⁾。手术治疗并不能改变病情进展也不能改善已有的神经功能缺损⁽¹²⁾。新近研究表明：肌张力障碍通常是双侧的,双侧丘脑毁损具有构音障碍等可能，而双侧苍白球毁损则可能出现认知功能障碍⁽¹³⁾。苍白球内侧核（internal segment of  globus pallidotumius,GPi）毁损术对痉孪性肌张力障碍疗效肯定:一侧GPi毁损后，对侧偏身侧肌张力障碍得到改善，如出现症状反复，需再行对侧GPi毁损术，可以达到同样的手术效果，两次手术间隔时间应在6个月以上，以免出现声音嘶哑、构音困难等并发症，同期双侧GPi毁损术增加了出现并发症的可能性，临床上不主张同期双侧GPi毁损术。

    脑深部电刺激（deep brain stimulation，DBS）对部分患者疗效较为满意。丘脑腹中间核（ventrointermidius nucleus of the thalamus，Vim）DBS自九十年代中期开始作为一种理想的手术方法治疗特发性震颤（essential tremor，ET），以后Gpi、丘脑底核(the subthalamic nucleus,STN)的DBS又作为治疗药物难治性帕金森病(Parkinson’s disease ,PD)，现在全球已普遍开展以DBS治疗PD,因其临床疗效确切而得到肯定⁽¹⁴⁾。它是将一个很细的电极长期埋藏在脑内靶点中，与埋在胸前皮下的刺激器相联，刺激器不断发生高频率的电脉冲，然后通过埋藏电极将电刺激送到脑内靶点，达到与手术相同的效果。DBS所选择的靶点更为广泛，除常用的Vim、Gpi，还可用STN来作用刺激的靶点。DBS与苍白球破坏术相比，有很高的安全性，可以随时停止刺激或取出电极，所以大大减少了手术并发症。它的另一好处是电刺激的参数可以根据不同病人因人而异地调节，选出一个最佳参数，也可在同一病人根据不同病情反复调节，以达到最佳控制效果。目前国外已有Gpi的DBS能有效改善痉孪性肌张力障碍患者对侧肢体的强直及扭转的经验。同期双侧GPi的DBS并无同期双侧GPi毁损术所可能引起的并发症。从理论上推测，同期双侧Gpi的DBS能全面改善痉孪性肌张力障碍患者的临床症状。