颞叶癫痫的临床发作表现多样，其起病年龄多在10岁之前，本组病例平均发病年龄8.8岁，与其相符。癫痫发作初期抗癫痫药物治疗可能有效，但之后逐渐对各种抗癫痫药物耐药，且发作往往较频繁。随着癫痫的反复发作，患者的智力、记忆都逐渐下降，性格改变，对学习及工作有很大影响。另一方面，对合适病例，手术治疗能获得较好的癫痫控制。Jeony Sw 等的研究显示年龄大小及病程长短与手术预后相关[]。因此，对于药物难治性颞叶癫痫的手术宜持比较积极的态度，尽量在患者的记忆、智力等未受到较大影响前手术，使患者能有较好的生活质量。本组病例手术时的平均病程长达10.6年，近半数患者的记忆及智力存在不同程度的损害，从一个侧面反映了目前我国癫痫手术开展仍很少，其原因之一可能是颞叶癫痫的准确定位较为困难。本研究对30例前颞叶切除术后的癫痫患者进行随访，将术后癫痫控制良好作为定位准确的标准，对MRI及发作间期FDG—PET的定位价值进行探讨。

一．MRI对颞叶癫痫的定位作用：

      典型的颞叶癫痫是指内侧颞叶癫痫（MTLE），其特征性的病理改变是海马硬化，文献报道在颞叶癫痫手术病例中，海马硬化占60%~80%。海马硬化在MRI的表现最常见的是体积缩小，头部浅沟消失和信号增高，其他可以辅助诊断海马硬化的MRI表现有：侧脑室颞角扩大，颞叶体积缩小，同侧白质萎缩，乳头体、杏仁核、穹隆萎缩，及灰白质界限模糊，同侧颞极信号增高等。其中海马体积缩小，浅沟消失及信号增高为MRI诊断海马硬化的可靠指针。而其他表现单独存在时对海马硬化诊断意义尚不能肯定，本研究将其归为MRI可疑。既往研究显示了MRI对海马硬化有较高的诊断价值，但对于手术预后的估计的研究相对较少。Garria P等报道在MRI显示海马萎缩的癫痫手术病例中，其术后癫痫控制良好者高达96%，而Berkovic SF所报道的大宗病例结果显示，MRI显示一侧海马硬化的病人中仅有62%术后癫痫消失。综合既往文献报道， MRI显示海马硬化对于手术预后估计的阳性诊断价值65%—85%，平均约75%，阴性价值40%—60%，平均约50%。本组病例中，11例MRI海马硬化表现者，手术效果均良好，术后癫痫发作消失者10例，1例术后有2次发作，好于文献报道。可能与本组病例数相对较少，随访时间较短且患者术前均经过脑电图及PET等综合检查定位，病例选择较为严格有关。而本组MRI检查正常的6例病人中，亦有3例手术效果良好，其阴性诊断价值与文献报道相符。对于MRI显示有一侧颞角扩大，或颞叶体积缩小，同侧白质萎缩，颞极信号异常等可疑表现而不合并海马体积缩小信号改变者，结合FDG—PET检查，如与PET低代谢同侧者，手术效果亦较好，而PET表现为对侧代谢降低者，手术效果差。综上所述，我们发现MRI显示海马硬化者如结合Video—EEG显示同侧颞部痫性放电，一般即可以较好定位，其术后癫痫控制良好。但是MRI显示海马硬化的比例不高，在本组术后癫痫控制良好的26例病人中，排除4例病灶性癫痫，仅有50%（11/22）的患者显示典型海马硬化，其诊断敏感性较差，低于许多研究结果，考虑与病例选择差异有关，因本组病例中包括了部分颞叶外侧癫痫患者。如能提高MRI扫描精度，增加扫描序列，则可能增加其敏感度。

     颞叶癫痫中有少部分病例的癫痫灶位于颞叶外侧皮层，被称之为颞叶皮质癫痫（TNE），很多是由于皮质发育不良、炎症粘连、肿瘤、血管畸形、灰质异位及外伤后软化灶等引起。MRI检查能发现各种占位病变及软化灶，是病灶性癫痫最为理想的检查方法，但对于粘连显示较困难，多为术中发现。以上影像学检查的异常仍需配合脑电图检查结果才能确定为致痫灶。我们曾发现两例癫痫患者其顶枕部有软化灶，而脑电图显示双侧前额颞异常，因定位不统一，未行手术治疗。

二．FDG—PET在颞叶癫痫中的定位价值

      脑组织的能量来源主要为葡萄糖。氟—脱氧葡萄糖（¹⁸F—FDG）是葡萄糖的同分异构体，与普通葡萄糖一样被吸收入大脑细胞内，但与葡萄糖代谢所产生的6—磷酸—葡萄糖将进一步进入三羧酸循环不同的是，FDG在脑内代谢为6—磷酸—脱氧葡萄糖（6—P—FDG）后，不再代谢为其他物质，可滞留于脑内。PET扫描过程中，6—P—FDG的蓄积及其在组织内的含量反映了葡萄糖磷酸化效率、葡萄糖利用率及局部糖代谢情况。Kuhl及Engle等早在1978年就提出癫痫灶在发作间期的葡萄糖代谢降低。80年代初Engle等最早应用¹⁸FDG—PET进行癫痫灶定位，发现癫痫灶在发作间期PET表现为葡萄糖代谢降低，而在发作期原来葡萄糖代谢降低区反而增高，这种发作间期FDG代谢降低而发作期代谢增加的区域，可被确立为致痫灶。至此以后，有较多研究探讨了FDG—PET在癫痫定位中的作用。Gaillard及Knanhon将FDG—PET与MRI、MRS及发作期脑电图相比较发现，PET与脑电图的诊断符合率高达86—89%，高于包括海马体积测定在内的MRI检查及MRS检查。Theodare将颅外EEG监测不能定侧或定位的46例颞叶癫痫病人通过PET检查，与颅内脑电图记录比较发现，对于颅外EEG定侧而不能定位的病人，PET与颅内脑电图记录癫痫灶定位吻合率达79%；而颅外EEG不能定侧的病例中，PET 与颅内脑电图检查结果吻合率亦可达到45%。这表明相对于颅外EEG来说，FDG—PET显示癫痫灶定位的敏感性及准确性更高，应用PET检查可减少需颅内记录的病例。本组病例中有20例PET表现为发作间期一侧明显低代谢，其手术预后好，与MRI 相比，其对致痫灶检出的敏感性更高。这亦与其他作者的研究结果相一致。我们同样发现，对于颅外EEG记录不能定侧或定位的患者，有一半病例PET能显示局灶性代谢下降并获得满意的手术效果。

      Swartz等报道颞叶癫痫的PET低代谢范围往往超过颞叶，这一结果也被其他研究者所证实。很多颞叶癫痫的低代谢区渉及同侧额叶、顶叶及丘脑。而这些区域很少同时在EEG上表现为痫性放电，导致这些部位的低代谢的原因可能有：1.功能失联络：海马与颞叶皮层，丘脑及额叶、顶叶等有广泛的纤维联系，颞叶癫痫患者海马功能受损，可导致向这些区域的功能冲动传导减少，从而使这些区域的局部葡萄糖摄取下降。2．癫痫传导区域。起源于颞叶内侧癫痫波可能向颞叶外侧及其他脑叶传导，这些传布位点可能表现为低代谢。Savi 等发现在典型颞叶癫痫病人中FDG低代谢范围广的患者往往表现为肢体抽搐或其他额叶癫痫症状，或有继发性全身强直抽搐，证实了FDG低代谢范围与癫痫传导部位的关系。本组研究亦发现有较多病人低代谢范围涉及颞叶较广泛区域，包括颞叶后部，有时涉及同侧额、顶叶及丘脑，与文献报道相符。手术切除前颞叶而保留其他低代谢区仍能获得较好的癫痫控制。对于代谢局限于颞叶与涉及同侧较大范围病例的术后癫痫控制比较，本组初步研究未发现有显著差异，需进一步延长随访时间及扩大病例，以进行进一步的探讨。

Sadzot（1992）及Gaillard（1995）等发现，即使在颞叶内侧癫痫病人中，

颞叶外侧低代谢较颞叶内侧明显。Kafroumanidis等（1998）发现颞叶外侧低代谢与发作间期脑电图慢波相关，表明这些患者的颞叶外侧功能亦受损。而另一方面，这种表现使FDG—PET在区分颞叶内侧癫痫与颞叶外侧癫痫中作用相当有限，虽然Hajet（1993）指出颞叶外侧代谢降低而内侧代谢相对保存提示致痫灶位于颞叶外侧，但目前其他研究的结果差异很大，对于单个病人来说，用FDG—PET区别颞叶癫痫起源于外侧或内侧仍很困难。

     Sperling等指出致痫灶在亚临床发作期或发作间期尖波棘波活动可能激活颞叶皮质神经元，使其对葡萄糖摄取和利用增加。而Ackermann等则认为致痫灶的长期抑制表现是一种主动耗能的过程，从而使葡萄糖摄取增加。Peyron的研究证实GABA环路活性增加时，虽然脑电图表现为相对抑制状态，但局部皮质的葡萄糖代谢却增加，这种发作间期的代谢增高可发生于广泛的皮质及皮质下核团。由于上述因素，致痫灶在发作间期亦可能出现葡萄糖代谢增高，从而导致少部分病例的定位错误。在本组病例中，有3例PET显示一例颞叶轻度代谢降低，但切除低代谢侧的前颞叶后，癫痫发作并未得到控制；在两侧颞叶代谢降低的病例中，有2例手术侧与低代谢明显侧相反，术后癫痫控制良好。也进一步证实根据发作间期FDG低代谢来确定癫痫灶可能有少部分会出现定位错误。在PET检查期间进行头皮脑电图监测，有助于识别亚临床的癫痫发作，以减少PET的定位错误。另外，对于致痫灶的确定仍需结合临床及脑电图等真正检查。

      目前用于FDG—PET定量与半定量分析方法有ROI法及三维定向表面投射（SSP_S ）法，其中ROI法应用较多。在既往的研究中，半定量法与定量法并未增加目测法对颞叶癫痫定位的准确性及敏感性。但SSP_S法及全脑的ROI法在对颞叶外致痫灶的检出较目测法敏感，可以帮助排除颞叶外癫痫。本组病例采用ROI法，测定双侧颞叶外侧及海马的FDG摄取率，计算其不对称指数（AI）。Theodore等将A≥15%定为异常，AI在10%—15%之间为可疑异常，其他作者分别将10%，12%，或15%定为异常。本组病例中，AI≥15%组的术后癫痫控制良好，证实AI＞15%对于癫痫灶定位标准的特异性，但诊断敏感性较低（14/26）。我们发现用10%作为标准，比较AI＞10%与AI＜10%两组之间的癫痫控制率，同样有显著差异（p＜0.01），且诊断敏感性提高（22/26）。提示当AI＞10%时，结合其他定位方法，对癫痫灶的确定有诊断意义，其诊断敏感性与特异性均较好，建议将AI＞10%作为预后评价指数。但比较目测法法半定量法对颞叶癫痫的敏感性（20/26 VS 22/26）与特异性（20/20 VS 22/23），并无明显差异，与其他作者的研究结果相似。

      分别观察颞叶外侧与海马的AI，我们发现在癫痫控制良好的病例中，颞叶外侧AI大于癫痫控制不佳组，而海马的AI两组之间无差异。这进一步证实了在颞叶癫痫病例中，颞叶外侧低代谢往往较颞叶内侧明显（19—80，19—34）。值得注意的是，对本组4例癫痫控制差的患者半定量分析均发现一侧颞叶外侧代谢降低而对侧海马代谢相对较低，而目测法并未发现对侧海马的相对代谢降低，提示颞叶外侧与海马低代谢侧相反时，术后癫痫控制较差，考虑这些病例往往存在双侧癫痫灶。半定量分析对于发现这种低代谢的不一致可能优于目测法，可进一步提高PET对预后的预测价值。

三、MRI与FDG-PET对颞叶癫痫定位价值的比较

       MRI检查具有优良的软组织分辨率，有助于发现形态学的变化，FDG-PET则反映了脑代谢的异常，两者从不同角度显示癫痫灶的病理改变。MRI是目前显示解剖结构最清晰的影像学检查，对于病灶性癫痫的诊断明显优于其他检查。本组术后癫痫控制良好的26例患者中，，有3例MRI发现病灶，而FDG-PET对病灶显示不清，仅表现为局部代谢下降。当然致痫灶的最终确定需结合脑电图检查结果。而对于非病灶性癫痫，本组病例共26例，其中22例术后癫痫控制良好，MRI仅发现11例（50%）有典型的海马萎缩表现，而PET检查显示其中19例（86%）有一侧明显低代谢，PET的诊断敏感性大于MRI（P<0.05）。但是PET检查中有一半病人低代谢范围超过颞叶，如单独用PET定位进行手术切除低代谢区，显然范围过大。因此，虽然PET对致痫灶检出的敏感性较高，但对于致痫灶的精确定位，仍需结合MRI及术中脑电图记录。比较MRI显示海马萎缩组与PET显示一例明显低代谢组，手术后癫痫均获得良好控制，两者诊断特异性均较高，未显示出差异。

       结合MRI与FDG-PET检查，我们发现MRI与PET定位一致者手术预后最好，而MRI可疑且PET示同侧低代谢者手术效果亦较好，MRI可疑、PET显示对侧低代谢及MRI正常、PET显示两侧低代谢或一侧轻度低代谢者手术效果较差。由于MRI与PET检查从两个不同侧面反映了癫痫灶的异常变化，具有互补作用，两者结合可以提高致痫灶检出的敏感性与准确性，减少需要颅内脑电图监测的病例。

四、目前颅内EEG监测的价值：

        近年来随着影像诊断学的发展及功能影像、脑磁图等在癫痫灶定位中的应用，颞叶癫痫定位的准确性与敏感性得以进一步提高；而颅内脑电图监测具有增加病人痛苦及经济支出的缺点，并存在颅内感染及颅内出血等风险，是否仍有应用的必要？让我们先来看几例本组研究中的复杂病例：

病例1： 女，37岁，右利手，24岁发病，病程10年。临床症状为幻嗅伴自动症，发作时双眼向右凝视，偶伴有继发四肢抽搐。发作频率每日数次至每月十余次不等，经期发作频繁。MRI显示左侧颞叶较小，双侧海马无明显体积缩小及信号改变（附图。）。MRS检查示：NAA/(Cr + Cho)左侧0.58，右侧0.64。（附图）。PET目测分析示左侧颞顶叶FDG降低，右侧颞叶代谢降低（附图），半定量分析示颞叶外侧AI0.18%，（左侧低），海马AI2.10%（右侧低）。头皮脑电图记录示双侧均有幔波，以右侧较明显，未见典型棘波（附图）。Wada试验示语言优势半球位于左侧，左侧颈内动脉注射阿米妥后，记忆功能80%保存，而右侧注射后记忆保存100%。患者上述非创伤检查不能定侧，行颅内双侧海马电极及额颞硬膜下电极记录，发现发作间期左侧海马及颞叶有较多尖波，尖幔波发放，右侧有少量不同步尖波发放；记录多次发作，发作前大多为左侧颞叶皮层及海马先出现的高幅尖波、棘波并迅速向右侧扩展传导（附图）。根据颅内记录结果，进行左侧前颞叶切除，术后随访一年，患者癫痫发作仅4次。

病例2：男，24岁，右利手，2岁时曾有“脑炎”病史，发病年龄12岁病程11年，临床表现自动症及四肢强直抽搐。发作频率每日3—4次。MRI示右侧海马下有点状低信号，PET示双侧颞叶代谢降低，尤以左侧明显，PET半定量分析示颞叶外侧AI16.1(左侧低),海马区AI3.2(左侧低)。颅外脑电图示：背景电活动右侧额颞F₄F₈有Δ波及尖幔波。入睡后左侧颞顶较多尖波，发作时二次先右侧颞部开始的低幅棘波、尖波并向左颞传导，一次左侧颞部先开始低幅棘波，右时左右交替。Wada试验：语言优势的左侧，双侧记忆均受损。颅内脑电图记录显示，发作间期左侧海马颞叶较多尖波，棘幔波及低幅多棘波发放。右侧海马有持续时间较长的Δ波及幔光波发放，发作时表现为右额颞起始的低幅多棘波。根据颅内发作期脑电图结果行右侧前颞叶切除，术后随访5个月，发作3次。

 病例3，男，22岁，起病年龄10岁，病程12年。临床发作主要表现为短暂意识丧失，多达10次/日，少则2—3次/日。有时表现为四肢强直抽搐，双眼向左凝视。发作前后有性格暴躁。MRI检查示双侧海马未见异常，右侧颞角稍扩大，MRS：NAA/(Cho+Cr)左侧0.67,右侧0.72。PET示左侧颞叶FDG代谢降低，半定量分析颞叶外侧AI4.39(左侧低)，海马AI3.37(左侧低)。颅外脑电图记录发作时双侧额颞前部尖波、棘波及幔性异常。患者行颅内脑电图记录示发作期右侧海马低幅尖幔波稍早于对侧。行右前颞叶切除，随访5个月癫痫未发作。

病例4  男，21岁，右利手，5岁发病，临床表现头眼右转，右侧肢体抽搐，继之大发作。有时表现为自动症，发作频率每月20余次。MRI检查发现左侧颞顶叶萎缩，左侧海马萎缩。PET示左侧颞顶叶FDG代谢下降，右额叶亦有轻度FDG代谢降低。PET半定量分析，颞叶外侧AI35%（左侧低），海马AI1.6%（左侧低）。颅外脑电图监测示发作时左侧颞前、额起始的低幅尖波、棘波、棘幔波，并向左顶枕部传导，发作后Δ波以左额颞为主。患者手术时采用额颞顶大骨瓣开颅，前颞叶切除前EcoG记录示左颞顶均有尖幔波及棘波发放,行前颞叶切除后，再次记录EcoG，发现顶叶的尖幔波及棘波消失。未再进一步扩大切除范围。术后随访6个月，无癫痫发作。

从病例1-3可以看出，对综合各种无创伤检查仍不能明确定位的颞叶癫痫患者进行颅内记录，部分可以定侧，手术后获得癫痫控制（病例3），有的可以确定主要癫痫灶并进行手术，使术后癫痫发作明显减少。当然，仍有部分患者经颅内记录后仍不能确定癫痫灶位置而无法进行手术。我们亦有一例病人经颅内记录仍显示无局灶性癫痫灶而放弃进一步手术（本组病例之外）。

颅内记录包括深部电极，硬膜下条状及片状电极，硬膜外电极以及卵圆孔电极记录。深部电极具有高信嘈比、植入位置准确的优点，但亦有所谓“管状视野”的缺点，即无法区分电活动是否起源于电极放置部位或来自其他部位传导，硬膜下条状电极亦存在相同缺点，结合两者及颅外头皮脑电同时记录可排除此缺陷，使脑电图记录更准确。Schuh等报道了各种非创伤性检查定位矛盾的64例病人经过颅内脑电图记录分析后，其中40例定位于一侧颞叶，行前颞叶切除术后Engel Ⅰ~Ⅱ级29例，Ⅲ~Ⅳ级10例（1例失访）。他指出发作期棘波发放者手术预后较好。Henry等对50例非创伤性检查不能定位的颞叶癫痫患者行颅内脑电图记录分析后，有47例可检出致痫灶，对其中38例进行癫痫灶切除。其它作者也报道了颅内EEG监测对于非创伤性检查不能确定病灶的部分病例有良好的定位作用（），而手术风险相对较小（）。本组颅内脑电图检查的病例中亦未出现感染出血等并发症。与其他作者意见相同，本研究初步显示对于非创伤性术前检查定位有矛盾的病例及有颞叶癫痫临床表现但非创伤性检查未发现局灶异常的病例，进一步行颅内记录可使相当部分病人获得定位诊断，并得到良好的手术效果。

    从病例4我们可以看出术中皮层脑电图记录对于致痫灶的进一步确定作用。由于PDG-PET低代谢范围往往大于致痫灶范围，EEG也不能完全区分癫痫起源灶与传播位点，手术中逐步切除致痫灶并随时进行EcoG记录，既有助于致痫灶的完全切除，又可以避免切除过多正常脑组织,最大限度保护脑功能，对于癫痫手术，应常规应用术中EcoG检查。