慢性鼻—鼻窦炎（chronic rhinosinusitis,CRS）是耳鼻咽喉科临床常见病、多发病。近年来由于环境污染等原因，其发病率呈上升趋势。CRS属于中医学理论中“鼻渊”之范畴，治则以疏风清热、宜通鼻窍为法【1】。在常规治疗的基础上，将中药引入轻、中度CRS的治疗已成为一种趋势【1.5.6】。本研究重点观察了清鼻汤对CRS患者治疗后疾病愈合的影响。

    1. 资料与方法

    1.1资料 选取2015年4月~2016年3月在本院治疗的CRS患者为研究对象。纳入标准：①年龄≧14周岁；②符合（CRS诊断和治疗指南）中的诊断标准；③无严重其它系统疾病；④知情同意。排除标准：①患者处于妊娠期或哺乳期；②有严重心、脑、肺、肾等的并发症；③无法按要求完成实验。共纳入110例研究对象观察组和对照组各55例。其中，观察组男性33例，女性22例；轻度20例、中度35例；年龄14~62岁，平均（30.1±5.71）岁。对照组男性35例，女性20例；轻度18例、中度37例；年龄14~67岁，平均（32.1±6.03）岁.2组患者在性别、年龄等方面差异无统计学意义（p＞0.05），具有可比性。

    1.2方法  所有患者均接受常规治疗（鼻用激素、常规抗生素和引流、冲洗治疗）。冲洗方法：采用0.9%生理盐水200ml冲洗鼻腔。患者取坐位，头稍前倾，将鼻腔冲洗器头端塞入鼻孔，另一端置入氯化钠溶液，嘱咐患者屏住呼吸，挤压球囊，使冲洗液从另一侧鼻腔流出。2次/d，连续治疗6周。

    观察组在上述基础上加服清鼻汤，方用辛夷6g、白芷6g、苍耳子6g、黄芩10g 、薄荷10g、鱼腥草15g、 桔梗10g 芦根15g 、金银花10g、黄芪30g、当归10g 、甘草6g。上述药每日一剂，水煎2次，分早、晚温服，同时煎药时做雾化吸入﹥15分钟/次，疗程6周。服药期间，每2周复查肝、肾功能。

    1.3观察指标 按照VAS评分标准，将本组慢性鼻窦炎分为轻度（0~3分）、中度（3~7分）。比较2组患者治疗后症状消失所需要的持续时间。根据鼻窦CT扫描Lund-Mackay评分法和鼻内镜检查Lund-Kennedy评分法综合评估疗效。在综合评定患者症状改善、鼻-鼻窦黏膜恢复状态和（或）CT检查结果基础上，将疗效分为病情完全控制、病情部分控制和病情未完全控制3种【2】。

    ⑴病情完全控制 症状完全消退，VAS总评分0分，Lund-Mackay和（或）Lund-Kennedy总评分不超过1分。鼻内镜检查窦口开放良好。

    ⑵病情部分控制 症状明显改善但未完全消退，VAS总评分3分或以上，Lund-Mackay鼻窦病变评分较治疗前减少1分以上和（或）Lund-Kennedy总评分超过1分。鼻内镜检查表现为窦腔黏膜部分区域水肿，肥厚或肉芽组织形成，有少量黏性或黏脓性分泌物。治疗后腔评定单侧总分低于3分视为明显改善。

    ⑶病情未完全控制 症状无改善或无明显改善，各项评分与治疗前无显著差异，，Lund-Mackay与Lund-Kennedy总评分均无明显减少。鼻内镜检查表现为窦腔黏膜部分充血水肿，息肉组织形成或结缔组织增生，较广泛粘连，窦口狭窄或闭锁，有黏性或黏脓性分泌物。

    1.4 统计学处理 采用SPSS 11.5统计学软件处理，计量资料采用均数±标准差进行统计描述，t检验进行分析，p＜0.05为差异有统计学意义。

    2. 结果

    2.1 所有患者治疗后随访3个月，除1例为病情部分控制外，其余均为病情完全控制。观察组患者服用中药后，肝、肾功能复查均未见明显改变。治疗后鼻塞/流涕减轻、嗅觉恢复、黏膜水肿减轻及囊泡消失均较对照组缩短，差异具有统计学意义（p＜0.05）（表1）

     表1  2组患者治疗后各症状消失所需时间比较（d）

   症状            观察组（n≡55）        对照组（n≡55）       t值

 鼻塞/流涕减轻      12.65±2.76         15.34±2.54             5.653

 嗅觉恢复           16.73±4.69        24.43±4.78             6.342

 粘膜水肿减轻       9.65±2.65         13.82±2.84            9.463

 囊泡消失           33.45±7.83        45.73±7.46            11.565

    3.讨论

    鼻内镜手术（FESS）是目前临床治疗重度CRS的首选治疗方法。而轻、中度CRS一般采用糖皮质激素、抗生素进行局部和全身治疗，辅以鼻腔冲洗以去除鼻腔、窦口分泌物，同时增加局部血液循环。上述治疗可在一定程度上调节鼻腔局部生态环境，协助清理渗出物，加速鼻腔的清洁，有利于重建鼻腔通气、引流功能，确保治疗效果【3】。但治疗周期长，一些患者难以坚持下去。采用何种方法促进早期症状消除、缩短治疗时间是加快轻、中度CRS愈合康复的关键【4】。

    中医学理论将慢性鼻炎—鼻窦炎归纳于“鼻渊”、“脑漏”之范畴，风邪入里化热而发为脓涕。病程日久致虚，兼杂痰於，灼腐化脓。其病机为湿热交结，瘀阻脉络，以清热解毒，燥湿泻火为治疗原则。清鼻汤方中以辛夷为君药，辛散温通，芳香走窜，为治疗鼻渊之要药。白芷，苍耳子共为臣药，其中白芷功擅祛风燥湿，消肿止痛，对改善局部肿胀症状，疼痛效果较好。苍耳子散风除湿，通窍止痛。佐以黄芩清热燥湿，泻火解毒；薄荷疏散风热，清利头目；鱼腥草清热解毒，消痈排脓；桔梗开宣肺气，祛痰排脓；芦根清透实热，除烦止渴；金银花甘寒清热而不伤胃，芳香透达可驱邪。针对轻、中度CRS患者体虚这一特点，加入黄芪益气固表，扶正固本；当归养血和营，活血通络。甘草为使药，既可解毒，又能调和诸药。纵观全方，诸药合用，共奏清热解毒，宣通鼻窍之功效【5】。

    鼻腔雾化吸入可增强口服给药的疗效：其一，鼻腔粘膜水解酶的活性比胃肠道低，降低了高分子化合物（如多肽）的降解；其二，减轻了口服药物的肝脏首过效应；其三，鼻腔雾化吸入给药平均生物利用度较高【6】。因此，我们尝试清鼻汤雾化吸入给药以增强其疗效。此外，有研究【7】提到，加味玉屏风散经鼻腔给药后能使变态性鼻炎鼻腔分泌物中P物质含量明显降低。P物质是一种含11种氨基酸残基的生物活性多肽，以小囊泡的形式贮存在初级感觉神经的中枢和外周神经末梢中【8】。鼻粘膜中含有丰富的P物质能神经纤维，可在外周组织释放P物质【9】。其主要通过调节肥大细胞释放组胺，促使嗜酸性粒细胞迁移至黏膜表面并刺激脱颗粒参与变应性炎症反应【10】。我们推测，清鼻汤雾化吸入给药，可减少鼻黏膜P物质的释放，并进一步减少嗜酸性粒细胞的迁移及炎症介质的释放，减轻局部炎症反应。

    本研究在常规治疗的基础上辅以清鼻汤开放和雾化吸入治疗轻、中度慢性鼻—鼻窦炎后，患者的鼻塞/流涕减轻、嗅觉恢复、黏膜水肿减轻及囊泡消失时间均短于采用常规鼻用激素、常规抗生素和引流、冲洗治疗者。研究结果显示，常规治疗基础上辅以中药有助于加快症状的消退。这一点与相关报道的研究结果一致。还有研究发现，CRS时存在鼻窦黏膜上皮糖皮质激素与其受体的亲和力及转录激活能力下降，中药制剂可提高鼻窦黏膜上皮糖皮质激素与其受体的亲和力及转录激活能力，加强鼻窦黏膜上皮的抗炎作用，促进内皮细胞的生长发育和血管形成，加速创面的修复【11】。基于以上，我们认为轻、中度CRS常规治疗后，辅以清鼻汤综合（口服与雾化吸入）治疗能促进疾病愈合，有效缩短症状恢复，且确保治疗效果。

    参考文献

【1】朱洪海等，清鼻汤辅助治疗慢性鼻窦炎内窥镜术后90例（J），中国实验方剂学杂志，2014,20（11）：195~198.

【2】中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会鼻科组，中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组.慢性鼻—鼻窦炎诊断和治疗指南（2012年，昆明）[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志.2013,48(2):92~94

【3】孙柳等，局部糖皮质激素类喷剂治疗非变态反应性持续性鼻炎疗效及副作用观察[J].现代仪器与医疗，2014,3（6）:87-89

【4】陈迎平等，应用鼻腔冲洗器冲洗鼻腔的疗效观察[J].实用临床医药杂志，2011,15（23）:63-64

【5】杜国平，清鼻汤对慢性鼻—鼻窦炎患者内镜手术后疾病愈合的影响[J]，中国眼耳鼻喉科杂志，2016,3（16）:216-217

【6】杨莉等，鼻腔给药的研究进展[J]，中国药学杂志，2006,41（22）:1685~1688

【7】王瑛等，加味玉屏风散对变态反应性鼻炎鼻粘膜P物质作用的实验与临床观察[J]，中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志，2002,10（5）:214~216

【8】吉晓滨等，白鼠变应性鼻炎模型鼻黏膜P物质的观察[J]，中国耳鼻咽喉头颈外科，2008,15（5）：270~271

【9】王秀萍，郭政，P物质与呼吸道炎症[J]，国际麻醉学与复苏杂志，2005,26（6）:321~324

【10】齐柳等，玉屏风对小鼠变应性鼻炎最轻炎症持续状态模型鼻黏膜免疫状态的影响，中国眼耳鼻喉科杂志，2016,16（3）:182~186

【11】李秀娜等，慢性鼻—鼻窦炎术后中医干预概况[J]，中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志，2013,7（6）473-475