（拟参加夏令营孩子的）父母姓名

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家长基本信息 

您的信息和情况对孩子的教育至关重要，对我们有针对地对您的孩子进行引导也至关重要，请您给我们最准确的信息：

1、   您的职业情况：  

□ 企业主  　   □ 投资家　　       □ 职业经理人　            □ 自由职业者

□其他：                                      

2、   您工作所属的行业：

 □电信／通信／互联网  　   □电子／电器／机械　　       □工厂/制造业　             □咨询服务 　

□公共事业／政府           □金融/银行/投资/基金/证券     □贸易/进出口/零售/批发      □汽车/摩托车

□医疗/护理/美容/保健　　   □能源/矿产/采掘/冶炼          □房地产/建筑/建材/工程      □电气/电力/水利

其他：                                   

3、   您所在企业规模：

□50人以下　  　  □50人到100人　   □100人到200人    □200人到1000人     □1000人以上

4、   您的家庭年收入：

□100万年以内/年　   □100万到500万/年  　□500万到1000万/年　   □1000万以上/年

5、   您主修或精通的专业（可多选）：

□哲学　   □教育学   　□法学　   □文学    □理学　   □工学   　□农学　   □医学    □管理学

6、   您对孩子的家庭教育中很重视并已涉及的内容（可多选）：

□金融理财知识　         □作文提升训练   □数学提升训练　   □外语提升训练        □演讲提升训练　  

□学校选修课程           □文艺技能训练　 □体育技能训练     □组织能力训练        □品德教育及人文素养

□科学素养的培养         □历史、国学、审美、艺术装潢情趣的培养

7、   您建议孩子参加“国学国医夏令营”的目的（可多选）：

□提升文化涵养　   □休息、放松、充电   　        □增长见闻，广交朋友　   □能更优雅、高效地与人交流   

□提升领导力　     □增强礼貌和自省意识           □增强谦恭意识　         □解决学习或生活碰到的问题

□增强孝亲意识     □增强自信心                   □增强自控能力           □其他            

张其成教授“国学国医夏令营”培训课程需求调研（以下问卷由孩子填写）：

姓名：                       性别：                       年龄和年级：

就读学校：                   学校性质：  □ 公立学校     □私立学校     □国际学校

1、你为什么要参加“张其成国学国医夏令营”（可多选）：

□爸妈要求的       □终于可以自己出去透透气儿了       □结交一些学校以外的朋友  

□学好古文，写有文采的作文       □学好书法，写一笔好字     □多学点文化知识     □喜欢中国传统文化

□其他          

2、对国学国医的内容有了解吗？了解过哪些内容（可多选）：

□ 一点没有了解，不知道什么叫国学                       □ 我现在不知道，但我很想知道

□《论语》《孟子》等  □《笠翁对韵》等  □武术等国术修炼   □传统文化胜地的游历    □国医诊断和治疗等    

□二胡、古琴等民族乐器     □民族舞蹈等表演艺术     □书法国画等艺术　   □三字经、弟子规  千字文等    

□围棋等传统项目     □古诗词     □《说文解字》　   □《周易》《道德经》等       □其他  _____      __

3、如果你自己有选择，你会选择哪种类型的“夏令营”（可多选）：

□游历文化名胜为主型      □海外游历为主型     □名牌大学主办型     □拓展训练为主型    

□古典艺术熏陶为主型      □辅助备考为主型     □体育竞技为主型     □其他                

4、通过“国学国医夏令营”的集训，你希望有哪些收获（可多选）：  

□能背诵文化经典     □增强合作意识，交到更多朋友     □增强礼貌和自省意识  □增强谦恭意识      

□增强集中精力、专注的能力    □增强持之以恒的能力    □增强表达能力和文采  □增强原创性解决问题的能力

□增强自信心       □增强自控能力   □增强领导力      □其他        

在平时的学习和生活中，你觉得“国学国医”最能帮到您什么：

你的家长希望通过“国学国医夏令营”让你有哪些改变：

对于张其成教授带领的培训团队，你有什么要求与建议：