第一章   绪论

     世界卫生组织报告，20世纪全球公共卫生的十大成就体现在疫苗、安全工作场所、安全和健康的饮食、机动车安全、传染病控制、降低心脑血管病死亡、计划生育、吸烟危害、母婴保健、饮水加氟这十个领域。

第一节            流行病学简史

一、    流行病学发展史

    (一) 学科形成前期    

    时段：学科形成前期指自人类文明史以来至18世纪。

    特点：学科尚未形成，相关的一些概念、观察的现象及采取的措施已构成学科的“雏形”。

    事例：1. 古希腊医师希波克拉底(Hippocrates)：《空气、水及地点》是全世界最早的关于自然环境与健康和疾病关系的系统表述，而流行一词在他的著作中出现。而“疫”、“时疫”、“疫疠”在我国几乎是同时代出现文字记载。2. 15世纪中叶，意大利威尼斯开始出现原始的海港检疫法规，是世界最早的检疫。而我国在隋朝就开设了“疠人坊”以隔离麻风病人。这是传染病隔离、检疫的早期实践。3. 1662年英国的葛郎特(John Graunt) 首次进行死亡分布及规律性研究，并创制了第一张寿命表；提出了设立比较组的思想。其贡献在于将统计学引入流行病学领域。

    (二) 学科形成期：

    时段：学科形成期是指18世纪末至20世纪初。

    特点：工业革命，人们聚居于城市为传染病的大面积流行提供了可能，传染病的肆虐促使学科的诞生。

    事件：1. 1747年英国海军外科医生詹姆士×林德(James Lind)建立了一种坏血病病因假说。并进行对比治疗试验，开创了流行病学临床试验的先河。2. 1796年英国医生琴纳(Jenner)发明了接种牛痘以预防天花，为传染病的控制开创了主动免疫的先河。3. 18世纪法国路易斯(PCA Louis) 被喻为现代流行病学先驱之一。通过对比观察，探索放血疗法对炎症性疾病的疗效，利用寿命表对结核病的遗传作用进行了研究。后又与英国统计总监法尔(William Farr) 在英国首创了人口和死亡的常规资料收集，提出了许多重要概念，如标化死亡率、人年、剂量反应关系等。使他们成为生命统计的先驱，也为流行病学的定量研究、对比研究打下了坚实的理论基础。1850年全世界第一个流行病学学会“英国伦敦流行病学学会”成立，标志着流行病学学科的形成。同年，伦敦流行病学中心成立，负责霍乱流行的医学信息发布，标志着以传染病控制为主的流行病学诞生了。4. 1848-1854年英国著名内科医生约翰斯诺(John Snow) 针对伦敦霍乱的流行，创造性地使用了病例分布的标点地图法，首次提出了“霍乱是介水传播”的著名科学论断，并通过干预成功地控制了进一步流行，成为流行病学现场调查、分析与控制的经典实例。当时疾病病因有毒气(瘴气)理论和传染(细菌)两大理论，斯诺医师的霍乱研究彻底否定了瘴气理论。

    (三)学科发展期：

    时段：20世纪四、五十年代起至今，又称为现代流行病学 (modern epidemiology) 时期。

    特点是：(1)从研究传染病扩大为研究所有疾病和健康问题；(2)研究方法由传统的调查分析扩展为定量与定性相结合，宏观与微观结合，分析方法不断完善，分析手段更加先进；(3)研究从“流行”发展为“分布”，动静态结合，由三环节两因素发展为社会行为因素；(4)分枝学科不断涌现，使流行病学的应用范围越来越广。

    按目前国际流行病学界比较公认的分类方法，现代流行病学又可分为三个阶段。

    第一阶段，为1946年到20世纪 (20世纪40年代到50年代)：

    1、创造了对慢性非传染性疾病的研究方法，包括危险度的估计方法。具有代表性的经典实例当属英国的Doll和Hill的吸烟与肺癌关系的研究，开创了生活方式的研究领域。其次就是美国的弗明汉(Framingham)心血管病研究，通过对同一批人群的长期随访观察，以分析心血管病及其影响因素。2、流行病学方法及病因学研究得到长足发展。1951年康费尔德(Cornfield)提出了相对危险度、比值比等影响深远的测量指标，1959年Mentel和Haenszel提出了著名的分层分析法，成为迄今为止被引用最多的流行病学研究方法。3、传染病方面，1954年开展的脊髓灰质炎疫苗现场试验证实了疫苗的保护效果，并为人类最终实现消灭脊髓灰质炎的目标奠定了基础。

    第二阶段，为20世纪60年代到20世纪80年代

    流行病学分析方法长足发展的时期，包括混杂和偏倚的区分，交互作用以及病例对照研究设计的实用性发展。如1979年Sackett总结了35种潜在的偏倚，Miettien于1985年进一步将其分为选择偏倚、信息偏倚和混杂偏倚三大类。第一个多变量模型由康费尔德(Cornfield)在弗明汉心血管病研究中建立，Logistic回归模型成为流行病学时髦的分析手段。1983年Last出版了第一本流行病学辞典。

    第三阶段，为20世纪90年代至今

    流行病学与其他学科交叉融合，更新理念和模式，不断推出新的分支学科，扩大流行病学应用领域的时期。微观上，与分子生物学的交叉形成分子流行病学，第一本专著于1993年问世。宏观上，强调从分子、个体和社会多个水平，以及历史、现在与未来多个维度研究疾病与健康相关问题，提出生态流行病学(eco-epidemiology)模式。随着信息化时代的到来，如何在资源有限的情况下，系统总结证据，优胜劣汰，基于当前最佳的研究成果来制定临床和预防决策迫在眉睫，循证医学(evidence-based medicine)和循证保健(evidence-based healthcare)成为世纪交替时一场震惊医学界的革命。

二、我国流行病学的成就

    新中国成立以前，我国的流行病学比较落后，工作不具规模也不够系统，但个别工作卓越。如伍连德博士(1879~1960年)参与东北和华北两次鼠疫的较大流行的调查防制工作，发现了肺鼠疫及其通过空气飞沫传播而在东北流行，还在中国首次发现旱獭是鼠疫的主要贮存宿主。他还是本世纪初期我国霍乱防制工作的卓越领导者和组织者，对海港检疫工作贡献尤大。堪称为我国流行病学的先驱者和奠基人。1911年4月在沈阳召开国际鼠疫会议上伍连德博士荣任主席。他还是1937年成立的中华医学会公共卫生学会的第一任会长。

    新中国成立后，国家制定了预防为主的卫生工作方针，先后成立了各级卫生防疫、寄生虫病防制、地方病防制等机构；大面积使用多种疫苗；颁布了“传染病管理办法”；医学院校设立了卫生系；全国范围内建立研究机构。几年的努力，在全国基本上消灭和控制了血吸虫病等五大寄生虫病；消灭了天花和古典型霍乱；控制了人间鼠疫；在全国范围内基本消灭了性病；降低了新生儿破伤风的发病率。后来，防疫战线在防制麻疹、脊髓灰质炎、白喉、百日咳、流脑、乙型脑炎、病毒性肝炎、肾病综合症出血热等方面取得卓越的成绩。我国流行病学先驱者和奠基人之一的苏德隆教授(1906~1985年)，参与了国家对血吸虫病和霍乱的防制研究，1972年查明上海皮炎大流行是由桑毛虫引起。晚年他将研究方向转向肝癌，提出肝癌很可能与饮用水质有关。另一位流行病学先驱者和奠基人何观清教授(1911~1995年)，通过调查发现中华白蛉是我国黑热病的传播媒介；否定痢疾噬菌体对痢疾的预防作用；证明鼠脑制成的乙脑疫苗有严重不良反应； 70年代率先建立以急性传染病为主的全国疾病监测网等。

    20世纪70年代以后，加强了国际合作与学术交流，吸收了先进的流行病学知识和方法，使我国流行病学研究呈现了前所未有的发展。20年来，我国对慢性病如肿瘤、高血压、冠心病、结核病、糖尿病及精神和神经系统疾病开展了大规模的调查，取得了可观的基线数据资料。在此基础上，又开展了胃癌、食管癌、肝癌、宫颈癌和高血压等病的病因和防治研究，得到了国际上的好评。

    1989年2月，全国人大常委会通过并颁布了《中华人民共和国传染病防治法》，防疫工作在以往巨大成绩的基础上纳入法制轨道。80年代初，卫生部与联合国儿童基金会(UNICEF)合作，实行了儿童免疫扩大规划(EPI)，城市和农村分两期达到85%的接种率。进一步完成了消灭和控制传染病的任务。

    2003年5月9日我国公布施行《突发公共卫生事件应急条例》，明确指出突发公共卫生事件是指突然发生，造成或者可能造成社会公共健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件，标志着我国突发公共卫生事件应急处理工作纳入法制轨道。

第二节        流行病学的定义

一、    流行病学定义的演变

    1931年：英国Stallybrass “流行病学是关于传染病的的主要原因、传播蔓延以及预防的学科”。1970年：MacMahon：“流行病学是研究人类疾病的分布及决定疾病频率的决定因子的科学”；1980年：Lilienfeld：“流行病学是研究人群群体中疾病之表现形式(表型)及影响这些表型的因素”；1983年：Last主编的《流行病学辞典》：“流行病学研究在人群中与健康有关状态和事件的分布及决定因素，以及应用这些研究以维持和促进健康的问题”。

    教材定义：研究人群中疾病与健康状况的分布及其影响因素，并研究防制疾病及促进健康的策略和措施的科学。”随着研究内容突破疾病和健康，“疾病与健康状况”常被笼统“卫生相关事件”代替。

二、现代流行病学定义的铨释

    (一)流行病学研究内容的三个层次：研究内容从以传染病为主扩大到全面的疾病和健康状态，包括了疾病、伤害和健康三个层次。疾病包括传染病、寄生虫病、地方病和非传染性疾病等一切疾病。伤害包括意外、残疾、智障和身心损害等。健康指身体、精神和社会适应各方面均处于完好状态，而不只是无病或虚弱。

    (二)流行病学任务的三个阶段：第一阶段的任务是“揭示现象”，即揭示流行(主要是传染病)或分布(其它疾病、伤害与健康)的现象。第二阶段为“找出原因”，即从分析现象入手找出流行与分布的规律与原因。第三阶段为“提供措施”，即合理利用前两阶段的结果，导出预防或处置的策略与措施。

    (三)流行病学工作深度的三个范畴： “揭示现象”时，开展描述性工作，即通过描述性流行病学方法来实现。“找出原因”，借助分析性流行病学方法来检验或验证所提出的病因假说。 “提供措施”，并进一步确证措施的有效性，这要用实验流行病学的工作来完成。三个范畴的工作是由浅入深，依序步步推进。

    (四)流行病学研究的三种基本方法：从方法学看，有历史法、观察法、实验法、数理法、思维的逻辑推理等。但流行病学则以观察法、实验法和数理法为其基本，其中尤以观察法为最重要。

    (五)流行病学的三大要素：独立的学科必须有自己独特的研究对象和任务，有自己的原理和方法，应用学科又必须到特定范围内去发挥其作用。流行病学的内容和任务前面已作了交代，而全部流行病学内涵则可概括成原理、方法和应用三部分。

第三节        流行病学的原理和应用

一、基本原理

    基本原理如下：疾病与健康在人群中分布的原理，其中包括疾病的流行现象；疾病的发病过程，其中涵盖了机体的感染过程和传染病的流行过程；人与环境的关系，即疾病的生态学；病因论，特别是多因论；病因推断的原则；疾病防制的原则和策略，其中包括：疾病的三级预防；疾病发展的数学模型等等。

二、实际应用

    (一)疾病预防和健康促进：预防包括无病时预防使其不发生，发生后使其得到控制或减少直至消除。这在传染病和寄生虫病预防较明显。预防分为策略和措施两类。前者是方针，属于战略性和全局性的。后者是具体手段，是战术性和从属性的。随着健康流行病学出现，使现代流行病学各方面的理解和扩展至健康状态。

    (二)疾病的监测：是长期地、连续地在一个地区范围内收集并分析疾病及其影响因素的动态，以判断疾病及其影响因素的发展趋势，并评价预防对策的效果或决定是否修改已制定的预防对策。

    (三)疾病病因和危险因素的研究：透彻了解疾病发生、多发或流行的原因才能更好地防制乃至消灭某一疾病。有时，真正的病因尚未完全阐明，诸多危险因素已被发掘出来。

    (四)疾病的自然史：该应用是通过流行病学方法研究人类疾病和健康的发展规律，以进一步应用于疾病预防和健康促进。疾病在个体中有一个自然发展过程，如亚临床期、症状早期、症状明显期、症状缓解期、恢复期。在传染病中有潜伏期、前驱期、发病极期、恢复期。这是个体的疾病自然史。疾病在人群中也有其自然发生的规律，称为人群的疾病自然史，简称疾病自然史。

    (五)疾病防制的效果评价：涉及到防制疾病效果的最终判断。如观察儿童接种某种疫苗后，是否阻止了相应疾病的发生，可用实验流行病学的方法比较受试儿童和对照儿童的发病情况。又如考察一种新药是否有疗效，除在医院临床实践中短期观察外，还需在大规模的社区人群中长期观察才能作定论。类似的评价也用于卫生工作或卫生措施效果的评价。

    第一、二项可看作是经常性的流行病学实践，直接参与防制疾病与促进健康；第三、四项可看作流行病学的深入研究，以期从根本上防治疾病与促进健康；第五项应用则是流行病学特殊的功能，用于评估防治疾病与促进健康以及卫生工作的最终效果。

第四节  流行病学研究方法

    流行病学研究采用观察法、实验法和数理法，又以观察法和实验法为主。观察法按是否有事先设立的对照组又可进一步分为描述性研究和分析性研究。流行病学研究按设计类型可分为描述流行病学、分析流行病学、实验流行病学和理论流行病学四类，每种类型又包括多种研究设计。描述流行病学主要是描述疾病或健康状态的分布，起到揭示现象、为病因研究提供线索的作用，即提出假设。而分析流行病学主要是检验或验证科研的假设。实验流行病学则用于证实或确证假设。

                         第五节 流行病学特征

     1. 群体特征：流行病学是研究人群中的疾病现象与健康状态，即从人群各种分布现象入手，不是考虑个人的患病与治疗问题。分析资料和采取措施时，也要看生活习惯、社会经历、经济条件等社会因素的影响。

     2. 对比的特征：对比是流行病学研究方法的核心。只有通过对比调查、对比分析，才能发现疾病发生的原因或线索。对比差异的同时，我们还可以看两个或两个以上结果之间有无相关现象。

    3. 概率论和数理统计学的特征：多使用频率指标，绝对数不能显示人群中发病的强度或死亡的危险度。频率必须有正确的分母数据才能求得。流行病学工作要求数量，而且是足够而合理的大数量，

    4. 社会医学的特征：人群健康同环境有着密切的关系。疾病的发生不仅同人体的内环境有关，还必然受到自然环境和社会环境的影响和制约。在研究时，应全面考察研究对象的生物、心理和社会生活状况。

    5. 预防为主的特征：与临床医学不同的是，它面向整个人群，着眼于疾病的预防，保护人群健康。

    6.发展的特征： 纵观流行病学的历史不同时期的主要卫生问题，流行病学的定义、任务是不断发展的，研究方法不断完善，尤其是流行病学科不断从其他学科的发展中汲取养分，产生了许多新分支。

第六节   流行病学与其它学科的关系及流行病学的展望

一、 流行病学与其它学科的关系

    流行病学涉及社会科学、自然科学和医学科学的各主要学科。它伴随着卫生统计学、微生物学和免疫学以及传染病学的发展而走过来的。现在与社会医学、心理学及一系列预防医学，也包括卫生管理学建立了紧密联系。如在非传染病研究上，与病理学、生化学、遗传学、分子生物学、临床医学相应各科关系密切。与卫生统计学密不可分。如今出现了流行病学与相关学科相互渗透的现象。如分子流行病学、遗传流行病学、临床流行病学、肿瘤流行病学、心血管病流行病学等等。

二、流行病学面临的挑战和展望

    (一)宏观与微观并举：流行病学应充分利用分子生物学、人类基因组学的研究成果发展“微观”流行病学。同时，必须重视疾病和健康都与复杂的社会、经济、文化和生态环境有关，重视“宏观”流行病学发展。

    (二)传染病和非传染病并重：必须警惕新发传染病的流行，并防止古老传染病的死灰复燃。建立和加强疾病监测、全球疫情信息的及时交流和资料共享，是控制传染病发生的基本保证。针对慢性非传染性疾病要努力探索病因、寻找危险因素。

    (三)人群健康研究提上日程：世界卫生组织给出健康的全新定义，人们对健康的理解和追求逐渐发生了转变。流行病学研究的任务既要防制疾病，又要促进健康。

    (四) 发展应急流行病学：人们已经逐渐意识到突发事件对社会稳定、经济发展和人群健康的严重危害。发展应急流行病学，探索自然灾害、重大事故和疾病爆发等突发事件的发生原因、发展规律和危害特点，为突发事件的预防和应对提供科学依据，制定合适的预防策略、援救措施和应对预案等。

    (五)重视流行病学研究中的伦理学问题：随着人类基因组流行病学的兴起，越来越多的流行病学研究、监测活动会涉及个体的遗传信息。如果信息暴露将对个人、家庭和社会产生不良影响。另外在一些特殊疾病的公共卫生监测和疾病控制工作中，如艾滋病就涉及了很多复杂的伦理学难题。

    (六)强化流行病学在循证浪潮中的作用：产生证据与提供理解和利用证据的技能是流行病学的两个重要作用。一切卫生决策都必须基于当前最好的证据，以便有限的卫生资源得到更有效的利用。