家住北京朝阳区的病友李老伯问，他已年过七旬，身高1.60米，体重只有43公斤，每日主食摄入不足250克，每天坚持中速步行2~3小时。与此同时，降糖药也从没有停过，北京的各大医院都快跑遍了，可就是降不下这该死的高血糖。据李老伯讲，一向“干瘦”的他在七年前患上了糖尿病，那是在1997年做葡萄糖耐量试验时诊断为2型糖尿病的。在患病的前两年，由于对糖尿病的相关知识了解得少，对病情发展的认识不够，结果血糖控制得很不理想，很快就出现了诸如白内障、肾病、心脑血管供血不足等严重的并发症。当2000年再次作试验时，空腹血糖达7.2毫摩尔/升，餐后半小时、1小时及2小时血糖各为12.7、16.5及12.7毫摩尔/升。同时测空腹血胰岛素为8毫单位/升，1小时及2小时各为101及55毫单位/升。

　　近来又出现持续性腹痛，伴低热5天，体重减轻1千克。发现尿蛋白25克/升，肾动态及肾小球滤过率检查见双肾功能受损，右肾上尿路引流不畅，双肾C段下降延缓。他来信问该怎么办?

　　这位病友的2型糖尿病诊断是明确的，但体重轻，体重指数(BMI)只有17.6，属偏瘦的病友。对这种体重消瘦而且体重仍在下降的病友，其治疗要作具体分析。

　　首先是他近来出现腹痛、低热及蛋白尿，同时体重减轻1千克。此种体重减轻必须找原因，因为一般糖尿病人不会有腹痛及低热，故应查找有无同时存在的其他病，例如合并有结核病是常见的。此病人应查有无肾结核、腹膜结核或肺结核等。此外，还可合并有其他细菌性感染，如尿路感染或皮肤等部位的感染。查明原因后应积极治疗。所以对有发热等全身症状的体重减轻，应查明其原因，而不仅归因于糖尿病。

　　由于是一位老年病友，对不明原因的体重下降，还必须考虑肿瘤的可能。他有长期胃病史，应作胃镜检查以排除胃癌。另外，肺癌、肠癌、前列腺癌等也应仔细检查排除。

　　因该病友一直都是偏瘦的，又患有胃病，每天进主食不到250克，且仍能每天坚持中速步行锻炼，所以，其消瘦原因则可能是病友的体质使然。此类病友的饮食控制则不必太严格，热卡总量不必太低，以体重指数控制在18以上为宜。此外，适当的体育活动仍应保持，而有关降糖药则应根据血糖及其他检查适时调整。因该病友血糖偏高，故仅用拜唐苹是不够的，可外加二甲双胍及磺脲类等降糖药。由于一般认为肥胖病人多存在胰岛素抵抗，可应用胰岛素增敏剂。但对消瘦病人而言，如该例病友的空腹胰岛素不高，但餐后增高12倍，所以用胰岛素增敏剂仍是必要的。总之，不能单凭体重来决定用药。

　　如果体重减轻发生在原来肥胖，尤其是腹部肥胖的病人，他们往往多饮、多尿、多食，体重反而下降，经诊断后才明确为糖尿病。此即过去教科书中所说的糖尿病典型症状——“三多一少”。此种体重减轻，尤其是腹部脂肪减少，腹围缩小，是由于原来即为肥胖或超重，所以此时体重稍有减轻对病情是有利的。不能要求体重及腹围恢复到原来的肥胖状态。对这类病友则应要求他们严格控制饮食，即减少食物总热卡量，尤其应减少脂肪的摄入(不超过总热卡的30%)，以使体重逐步减轻到接近正常指数。此外，还应增加体力活动，在心肺功能允许的条件下多参加体育锻炼。在药物上强调用胰岛素增敏剂等以严格控制血糖。同时还要严格控制血压及血脂。这些药物都是在饮食调整及运动的基础上应用的。适当加用药物，使之保持正常。

　　总之，我们对糖尿病人的体重减轻问题，应该有个全面的考虑分析，而不是一刀切。应该在正规医院内分泌科医师的诊治下处理，而不宜道听途说，或盲目进补，服用保健品。应该把血糖、血压、血脂控制正常放在重要位置，而不是仅仅考虑增加体重。(本文作者系第二军医大学长海医院内分泌科教授)