特别版

2007年糖尿病防治关键词扫描（节选）

采访专家：

首都医科大学附属天坛医院内分泌科主 任医师  钟历勇

卫生部北京医院内分泌科主任医师  周迎生

关键词：文迪雅事件

——文迪雅可能增加心血管风险而引发的争论

在2007年，国际糖尿病领域最受关注的事件莫过于针对罗格列酮（商品名：文迪雅）可能增加心血管风险而引发的争论。今年5月21日，《新英格兰医学杂志》发表了一项关于罗格列酮的荟萃分析研究，结论是：罗格列酮可使心肌梗死的危险性增加43%，并有可能增加心血管事件的死亡率。消息一出，各国媒体纷纷对这一研究结果加以转载，该研究的作者——前美国心脏学会主席Nissen教授顿时成为舆论的焦点。有关罗格列酮的心血管风险事件也被炒得沸沸扬扬，甚至还一度影响到葛兰素史克公司的销售量。然而在争论的同时，学术界也纷纷质疑Nissen教授的这项研究的可信度。美国食品药品监督管理局（FDA）经过慎重研究，做出了文迪雅不必撤市的决定，但需在药物标签中加注，以提醒使用者注意此类药物可能带来的心力衰竭风险。国内的中华医学会糖尿病分会和内分泌学分会也随即发布《关于文迪雅心脏安全性的联合共识》，分析了该项研究的局限性，并提醒广大临床医生，应严格掌握文迪雅的适应证和禁忌证，合理使用该药并注意其不良反应。

周迎生（卫生部北京医院内分泌科主任医师）点评：罗格列酮在最初问世时，它曾成为众多糖尿病治疗药物中的一颗新星，人们对它给予了厚望，并专门为此设计了一些临床观察。在临床使用的过程中，随着使用该药的人数增加和循证医学研究结果的公布，以及医生临床经验的积累，在其适应证和药物不良反应方面，的确有一些值得注意的问题，比如说水钠潴留、水肿等。在使用罗格列酮存在诸多的一些好处之外，还有可能对某些心、肾功能不全的患者产生不良的反应，这一点临床医生在使用中也充分地注意到了。

回顾整个过程，我有几点体会。第一，大家关注这件事其实是好事。关注实际上是把医生在临床上的的一些经验进行分享。我们应该采用一种积极的心态来看待这件事。这次纯学术界的争论可能多少引起了一些波澜，尤其是在非专业的人群中，一度引起了不必要的惊慌。但到后期大家都开始理性地看待这一事情。第二，要给专家一段进行充分讨论的时间。对于这一事件，国内的中华医学会、企业和众多专家之间进行了许多研讨、沟通。另外在2007年的美国糖尿病学会（ADA）年会上，甚至还组织了持不同观点的专家进行讨论。从而使这一事件升华到了一个学术讨论的层面，也为医生提供了一个从临床工作中汲取经验，提高共识的机遇。第三，临床医生应回归到理性认识的水平，任何一种药物在使用时都要充分掌握其适应证和禁忌证，要安全用药，这实际上和ADA讨论的最后结果、美国食品药品监督管理局（FDA）最后出具的补充说明的初衷是一致的。这一事件最后告诉大家，我们在临床上一定要尊重临床经验，从临床实际出发，按照安全用药的规则来进行严密的监测。只要在这三个前提之下，罗格列酮对血糖控制、糖脂代谢、糖尿病的慢性并发症的控制还是具有积极作用的。

钟历勇教授也指出，几乎所有的药物都不同程度地存在不良反应，完全没有不良反应的药物也不可能存在。但只要准确掌握了其适应证，就可以最大限度地规避其造成的风险。由于罗格列酮在调节糖脂代谢、稳定血糖、改善胰岛素抵抗、降低冠状动脉粥样硬化因子等方面具有的良好的效果，因此彻底否定它是不可取的。应该指出的是，对其过敏和有急性冠脉综合征、心功能不全的患者应慎用罗格列酮。在使用的过程中，医生应对患者及其家属讲明药物可能造成的不良反应。

关键词：联合国糖尿病日

2007年11月14日是首届联合国糖尿病日。它的前身是世界糖尿病日。国际糖尿病联盟（IDF）在全世界范围内发起了号召全世界“为糖尿病联合起来”（Unite for Diabetes）的联合行动。而这一行动的首要目标，就是呼吁联合国通过决议，就糖尿病的危害和流行达成共识，从而督促世界各国真正为防治糖尿病而行动起来。这一愿望终于在2006年12月20日得以实现。联合国通过决议，正式将每年的11月14日定为联合国糖尿病日。今年的主题是“关注儿童和青少年糖尿病”。

周迎生（卫生部北京医院内分泌科主任医师）点评：世界糖尿病日是由世界卫生组织（WHO）提出的，走到今天已经有很多年了。这也正反映了糖尿病的患病率比较高，对于患者的健康、生活质量带来的巨大危害。近5～10年间，糖尿病的发生、发展的变化主要是在发展中国家，以中国和印度为代表。其患病率和患病人数都逐渐增加。糖尿病的防治需要专业医生、所有与人类健康相关的健康工作者、社会团体、政府组织等各个方面的团结协作。糖尿病的发生是与肥胖、胰岛素抵抗相关的。无论肥胖发生在什么年龄阶段，都有可能患糖尿病。在儿童、青少年阶段，如果出现肥胖也仍然存在与糖尿病相关的一些问题。流行病学调查发现，目前在儿童和青少年中肥胖的发生比率较高，并且还出现了儿童2型糖尿病。糖尿病的预防、宣传、教育要从儿童开始，从学校开始，告诉他们应该怎样拥有健康的生活方式。对于我们这些糖尿病专科医生，甚至扩展到内科医生来说，都要一如既往地进行糖尿病的宣教工作。对于国内的糖尿病教育现状，我有几点如下希望：第一，我们对于糖尿病的看待要看到患病10年、20年以后，对于心脑血管疾病、生存的影响。第二，医生应当从临床治疗中抽出一定的精力，用于糖尿病的健康宣教，对整个社会做出自己应有的贡献，而不能仅仅局限于医院、诊室。第三，由于糖尿病涉及到营养、运动、生活质量等多方面因素，与肥胖密切相关，要从预防肥胖的发病这一环节入手，这就涉及到患者年龄阶段的问题。只有从糖尿病发病的危险因素去入手。有经验的专科医生除了自己要积极进行患者的宣教，还要尽可能地培养后备医护人员，通过自己的力量影响更多的人投入到糖尿病的宣传工作中，让更多的人了解它的危害。

关键词：平均血糖

一直以来，糖化血红蛋白（HbA_1C）都被当作评价糖尿病患者血糖控制情况的“金标准”。2007年6月，在美国芝加哥召开的第67届美国糖尿病学会（ADA）科学年会上，报告了一项关于平均血糖（AG）与糖化血红蛋白相关性研究的初步结果，并专门召开了有关平均血糖能否替代糖化血红蛋白的专题研讨会。哈佛大学医学院的Nathan教授认为，使用平均血糖作为评价指标，能使患者更好地了解自己的病情，更有利于对患者的糖尿病教育。由于存在诸多不确定因素，目前是否能用平均血糖取代糖化血红蛋白尚无定论。

钟历勇（首都医科大学附属天坛医院内分泌科主任医师）点评：“平均血糖”这个概念不是ADA首次提出的，在欧洲糖尿病学会（EASD）上也曾有类似的报道。这属于学术上的一些争鸣，应该说是正常的。但就目前来看，糖化血红蛋白还是糖尿病控制的“金指标”，还没有其他合适的指标来替代它。“平均血糖”这一概念很早就有人提出过，包括一些专著、ADA的《糖尿病治疗指南》中也有涉及，但其受很多硬性的因素制约。把它作为一个衡量糖尿病控制的指标，还有很多问题没有得到解决。就目前而言，这只能是一个学术上的争鸣。要从理论、临床实践、基础研究方面做到用“平均血糖”替代糖化血红蛋白，还有很长的路要走，结果如何目前尚不得而知。在ADA的这篇研究中，详细地列出了“平均血糖”与糖化血红蛋白的对应关系，但这种等同关系并不尽然。因为血糖的水平是波动的，要想找到一个恰如其分的指标来衡量它，还是十分困难的。而糖化血红蛋白相对来说是稳定的，至少能代表一段时间（理论上讲是8～12周甚至更长）的血糖的情况。就目前来说，它还是一个相对理想的指标。对其提出异议的观点主要认为：目前测量糖化血红蛋白的方法学不是十分统一，由于标准上的不统一造成了比较上的差异。要寄希望于方法学的改善来达到完美。相反，“平均血糖”还没有做到，甚至还没有那么绝对科学，因此现在要用“平均血糖”来替代糖化血红蛋白，还没有统一的说法。虽然在连续的两次学术会议上都有类似的专题，但现在下结论为时尚早。我个人认为糖化血红蛋白能够更完美，或者相对更准确地反映糖尿病的控制情况。