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“隔湿”这个词对我们这些口腔医生可谓是再熟悉不过了，但事实上在临床中我们对它的关注度并没有我们想象的那么高。所谓“隔湿”，简单理解就是保持术野的清洁干燥。如何达到有效“隔湿”？其实这个问题早在一个半世纪以前就有牙科先驱为我们提供了答案。1864年，纽约牙科医师S.C.Barnum首开历史先河，在临床创造性地使用了橡皮障以达到牙齿隔离的目的。难以想象，在牙科学那么古老的历史背景下已经有人将感染控制的理念应用到了临床实践，不能不说橡皮障是牙科学尤其是牙体牙髓病学一个伟大的发明。发明创造的目的终究是为了解决实际问题，但它的普及道路却实在是称得上“坎坷”。迄今为止，橡皮障隔离技术在国外的应用比较普遍，但国内主要多集中在一些高等院校和中高端齿科诊所。经济水平可能是造成此差异的一个原因，但不可否认，在很多时候我们面对技术改良时关注成本往往超过了关注专业本身。

接下来我想和大家共同探讨几个问题：隔湿在临床操作中的重要性究竟体现在哪里？我们为什么要隔湿？隔湿的优点有哪些？现在可供临床选择的隔湿方法有几种？橡皮障隔湿为什么总是“呼声高”而“应者寡”呢？橡皮障的成本真的超过了我们的承受能力吗？它的临床操作有我们想象的复杂而费时吗？它需要四手配备吗？

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“隔湿”更专业来讲应称“牙齿隔离技术”。既然能称得上技术，它自然有其一套系统的理论基础。牙齿隔离技术在临床中主要有三种方法：棉卷隔离，三角垫隔离，橡皮障隔离。棉卷隔离法由于操作简便且不需要额外的器械而被临床广泛采用。但棉卷易饱和，需经常更换，所以只能适用于较短时间的治疗操作，如：一般的检查，简单充填，冠粘结等。三角垫隔离主要用于保护颊黏膜和隔绝腮腺导管流出的唾液，作为一种辅助的隔离方法，使用上有一定的局限性。橡皮障隔离技术现已发展比较成熟，需要特殊的隔离器械和一定的操作手法。其优点主要集中在以下几个方面：首先对于操作本身：提供干燥、清洁的术野，防止唾液、血液和其他组织液污染根管或其他组织面，减少了再感染的机会。其次对于患者，可避免患者误吞牙齿碎片，脱落的充填物、药物或冲洗液等，并可防止治疗器械滑脱进入气管或食管。再次对于术者本人，通过减少患者频繁的漱口，从而节省治疗时间，提高工作效率。此外在进行显微和精细根管治疗时还可以预防口镜上雾影响视野的可能。说了橡皮障隔离技术这么多的优点，那它的缺点或者说局限又有哪些呢？首先价格上，一般一套橡皮障隔离器械都在千元左右，成本相对较高。其次，并不是所有的充填和根管治疗都能放置橡皮障，有时需要放置前临时充填形成假壁以提供橡皮障夹固位时需要的支撑牙面。另外，橡皮障放置方法不当时有可能会夹伤牙龈，引起患者不适，但操作熟练并选择合适的橡皮障夹后这一问题可以得到解决。至于其临床操作手法和花费时间这两个问题，则可以用“听者难，做者易；初学时费时，熟练后迅速”来解释。一般来说，操作过两三遍后，基本手法就可以掌握，熟练操作后单人放置橡皮障全程只需两分钟左右。所以可以说：橡皮障并没有我们想象的那么复杂和费时。从我的使用体会来讲，橡皮障可以达到有效隔湿以及患者和术者的双向保护，橡皮障隔离技术值得临床推广使用。

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能不能提供橡皮障 是一种客观现实，应不应使用橡皮障 却是一种主观认知。

 

在日常的口腔临床工作中，我们每天会面对许多重复性的程序或者步骤。“不积跬步，无以至千里；不积小流，无以成江海。”结果很重要，过程同样不能忽视。对于我们所从事的口腔专业，我时常有这样一种感觉：治疗结果的评价标准相对比较明确，但过程的执行更多的时候却依赖自觉。而自觉的行为往往缺乏可掌控的一致性和稳定性。如何使每一个程序得到高标准、高效率的落实，是我周围很多同行积极探索的问题。

 

 

一 橡皮障隔离系统的组成

 

1.橡皮障

橡皮障材质多为乳胶类，厚度一般有多种规格，薄型：0.13-0.18mm；中型：0.18—0.23mm；厚型：0.23—0.29mm；特厚型：0.29—0.35mm。厚度的选择主要依据治疗类型，隔离牙数，邻接状况等。橡皮障形状多为预先裁制好的一定大小的方形。临床一般常规储备的为中型和厚型即可。

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2.橡皮障支架

橡皮障支架用于限制和固定橡皮障，由轻金属或塑料制成，有多种形状和规格，样式多为U型和Ostby型。现在临床应用较为普遍的为塑料U型支架。

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3.打孔器

用于橡皮障穿孔。 打孔器为头部有特殊圆盘的手持钳子，圆盘上有不同尺寸的小圆孔，供打孔时选择，能冲压直径为0.5—2.5mm的圆孔。孔的大小很重要，必须保证操作方便并且封闭颈缘。有时孔径选择不当，在上橡皮障时用力过大后可能会造成橡皮障撕裂，所以临床使用一段时间后需根据具体治疗的牙齿形态及大小对孔径进行选择。

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4.橡皮障夹钳

橡皮障钳为手持钳，用于安放、调整和去除橡皮障。值得一提的是，此橡皮障钳可与邻面成形的豆瓣成形片夹钳通用。

 

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5.橡皮障夹

橡皮障夹可谓是这个系统的主要角色了。橡皮障夹主要起到固定橡皮布的作用，一般为金属制品，无翼或有翼，障夹设计多为retentive和bland两种类型，临床上应用时，主要参照牙颈部形态来选择。一般成套橡皮障夹都有使用说明及指导，具体牙位的橡皮障夹形态各异，有指定的型号也有部分牙位通用的型号。

以下为我门诊使用的橡皮障系统包含的橡皮障夹:

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用于前牙的橡皮障夹

 

 

 

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用于前磨牙的橡皮障夹
 

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用于磨牙的可通用的橡皮障夹

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用于下磨牙橡皮障夹（其夹口的颊侧比舌侧大，有助于在有锥度的牙齿上放置，故此橡皮障夹分左右型号）

 

6.牙线

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 7.橡皮障稳固线

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8.橡皮障模板

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二 橡皮障隔离技术的操作步骤：

1.确认治疗牙位，确认治疗牙的四个轴壁都有一定的高度，确认与邻牙的接触情况。过松有可能会造成封闭不严，过紧（用牙线检查也不能通过）时有可能需要木楔隔离或重新充填假壁。

2.必要时行局部麻醉：一般橡皮障夹安放适当不会引起明显疼痛，故需要局麻的情况很少。

3.打孔定位：将橡皮障膜覆盖于模板上，在相应的牙位处画点并选择合适的孔径进行打孔，注意打孔针与切割台上所选择的孔匹配，均匀切割，以避免在使用时造成撕裂。

4.试夹以选择合适的橡皮障夹：这个步骤很重要，因为口腔中牙齿的形态、体积、充填状况、邻接关系等因人而异，所以选择合适的橡皮障夹是达到隔湿、避免患者遭受不必要的痛苦的前提条件。

5.放置橡皮障夹

 

  橡皮障操作技术有很多种，目前尚无明确的分类。但各种操作技术的区别主要在安置橡皮障夹和支架的时机上，采用其中的任何一种都可以达到隔湿的目的。 

 

  弓法：先将橡皮障夹后部的弓形部分穿过孔径置于橡皮障膜的上方（注意橡皮障夹弓形部分一般都朝向牙列的远中），再用橡皮障钳夹住橡皮障夹，然后将这三位一体送入口中，看清牙齿的颈部后充分就位，最后用手或其它塑料器械将橡皮障膜压至夹子下方（用手容易感知力度的大小是否合适，借助其它器械时要注意避免将橡皮障膜撕裂），将全部橡皮障夹暴露于口腔中即可（尤其适合单人操作）。也可将橡皮障膜和支架先期固定好以后再放置橡皮障夹（适合有助手参与的情况下）。很多没有使用过橡皮障的临床医生总有一个担忧：单人操作能否完成。其实大可不必担心，有时候单人操作会感到更加顺畅。操作熟练后，整个过程大约需要2分钟左右。前期的隔湿做到位，会为后续的治疗过程节省大量的时间，并可显著提高治疗质量。

  翼法：此法是将橡皮障夹两侧的夹翼部分穿过孔径置于橡皮障膜的下方，置于口内后只将夹翼部分拨至夹子下方即可，与弓法相比，在口内操作过程相对较容易，对一些张口度偏小的需要治疗后牙的患者有时比较方便，但在放置时因有橡皮障膜阻挡视线而无法直视到牙颈部处，故不小心可能会误伤到牙龈，因此需要格外小心。

选择弓法还是翼法，先放置橡皮障夹还是先将橡皮障膜和支架先期固定好以后再放置橡皮障夹 在临床中，主要依据不同牙位操作难易程度、是否有助手配备、个人使用熟练程度等具体情况进行选择.

本人在临床中比较习惯使用弓法,故接下来将以图片的形式展示弓法的具体操作过程：

 

 

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      前牙的橡皮障放置方法相对简单（可使用前牙专用的橡皮障夹也可用牙线及稳固线配合固定法），关键在于使橡皮障膜顺利通过前牙相互间的接触点并形成良好固位和封闭,一般为组牙橡皮障法。

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由此可见，橡皮障隔离技术并没有很多人想象的复杂和费时。其实它与很多常规操作一样，是一个熟能生巧的过程。

    在这里之所以与大家共同探讨隔湿的话题，是因为“有效隔湿是保证许多治疗项目得以高效率、高质量完成的必要条件”这一观点已得到实验室和临床科研的多方验证，既然有效就有推广的意义。本人在上文中有过这样的论述：“不可否认，在很多时候我们面对技术改良时关注成本往往超过了关注专业本身。”抛开经济因素探讨技术革新，可谓是空谈；但将经济水平作为决定技术改良的单一因素，却实在是有些牵强。再次重申本人这样一个观点：“能不能提供橡皮障 是一种客观现实，应不应使用橡皮障 却是一种主观认知。”在这个知识经济的时代，也许我们只有主动面对专业理念的更新、思维方式的转变，才能在这条充满竞争的专业的道路上走得更远……