加载中…对根管治疗的几点思考
(2011-01-19 05:35:35)
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杂谈 |
分类： 补牙与根管治疗 |
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根管治疗”在口腔医学发展的现阶段已不算是什么新名词了 。不知从何时起，它已被普遍划入了基础治疗的范畴。严格意义上来讲，根管治疗学应只是牙髓病学的一个分支学科。牙髓病学在我国的发展历史回想起来大致经历了这样几个时期：六七十年代的单一的塑化治疗，八九十年代的塑化或干髓治疗，再到九十年代后期的现代根管治疗，短暂却也漫长。说短暂是因为相对与整个世界范围内牙髓病学的发展历史而言它也许只是其中的一小段；说漫长，是因为它曾日复一日、年复一年伴随着一代代牙体科医生们的日常工作。知识总是成体系的，且融会贯通，所以想对牙髓病学有一个较明晰的认识并不是一件易事。种类繁多的理论专著和从事这一领域研究的前赴后继的专家学者就充分说明了牙髓病学的高深和广博。同时也从另一个侧面说明我们现在所掌握的、所应用的相关知识只是这一学科极小的一部分，随着基础科学研究的进一步发展，我们的知识体系将面临着不断更新和扩充的挑战。
近日，在日常工作之余我时常会思考这样几个问题：如何评价根管治疗的效果？根管治疗成功的定义是什么？这些评价标准如何贯穿到我们的日常工作中？经过根管治疗的患牙远期预后如何？
以下是几个病例根管治疗术充填后即时的X线片：
患者女性，52岁，36慢性牙髓炎，RCT：四根管不锈钢锉手动预备+冷牙胶侧压充填（MB与ML重叠）
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患者男性，66岁，26、27慢性根尖周炎，RCT：四根管镍钛手用预备+冷牙胶侧压充填（MB2与MB影象重叠）
患者女性，48岁，16慢性牙髓炎，RCT：三根管镍钛HERO机用预备+冷牙胶侧压充填
患者女性，42岁，16慢性根尖周炎，RCT：三根管镍钛PROTAPER机用预备+热牙胶垂直加压充填
根管治疗是我们每天都会面临的治疗项目，但能为我们提供评价根管治疗术是否完善的衡量标准似乎只有根管充填这一个项目，而评价根管充填是否完善的唯一手段就是影像学检查，而现阶段影像学检查能被常规应用的也只有X线检查（牙科CT虽然已经出现，但距离推广应用还有很长的距离）。X线片能否真实反映根管充填的状况呢？答案是否定的。因为X线片反映的是往往是重叠的影像，缺乏层次感，有时因为投射角度、显影质量等都会影响我们的判断。即使X线能提供相对真实的信息，那完善的根管充填是否就预示着治疗的成功呢？答案也是否定的。X线片尤其是术后当时的X线片反映的只是一个极短时间段的状况，根管治疗成功的定义却是相对于远期效果而言的。X线所显示的相对完善的根管充填也只是提示单根管充填这一步可能达标而已，至于根管机械预备、化学预备是否到位则不得而知。
从技术操作层面来讲，根管治疗中每一步操作都在影响着最终的治疗结果。但事实却是每一步临床操作都没有明确的客观的评价标准。更多的时候我们是在凭借手感、经验等主观感知和认识来推测我们的操作是否接近或达到理想中的标准。例如：
1.关于机械预备：预备是否彻底？我们在尝试了借助那么多不同材质、不同锥度、不同预备方法的器械来进行预备时是否达到了去除根管内壁上一定厚度的感染的牙本质呢？大于初锉3个号码的主锉是过大了还是过小了呢？----不得而知。因为只有每个个体的实验室细菌学检验才能给出科学的结论，但临床上对于治疗的每颗牙齿是无法做到的。
2.关于化学预备：预备是否到位？根管系统错综复杂， X线所能辨认出的根管影像只是根管系统的一部分，副根管、侧支根管、根尖分歧等细微的结构无法显现。临床使用的化学药液即使是目前比较提倡的超声预备是否都能够到达这些解剖部位，能否起到根管充分消毒的效果呢？----不得而知。
3.关于根管充填：充填是否完善？x线片这样一个二维的平面的辅助检查手段如何充分展示一个三维的立体的根管系统？即使能预备到位，充填是否也能到位呢？我想同样是不得而知。
临床工作可能就是这样，当我们为了更加符合我们认为的科学规律、更加接近我们理解的科学真理而孜孜不倦地改进我们的技术水平、丰富我们的知识体系时，科学却似乎总是自顾自地以飞快的速度独自前进着，而我们也似乎永远都是其仰慕者与追随者，时常望尘莫及、望洋兴叹。
在我看来，技术的掌握和熟练并不是最难的，如何客观评价自己所掌握的技术带来的效果才是最难的。正如栽树并不难，难的是在栽下之前或刚刚将树苗埋入泥土之时，如何评估你所栽下的这棵果树/梨树/杏树在两年后或更长的时间是否会开花结果？会开多少花结多少果？无论是多么公认的实验研究结果，也无论是多么权威的临床经验结论，其说明的只是某一技术的普遍意义，至于我们每个个体是否符合，我想未必。只有对自己所掌握的、所执行的技术做出相对客观的评价，也许才能为今后进一步的提高和改进提供可能吧。
已记不清是几年前，曾经在一篇文献中看到过这样一个病例，一位私人从业的齿科医生追踪记录到数位经根管治疗后的患者的三个月、两年、五年、十二年后的临床症状记录、体征描述和X线片，也许这样的循证资料才能说明更多的问题……
每当我做完一个病例，我都会闪过这样的念头：这颗牙齿在他/她的口腔中能存留多久呢？能为他/她的咀嚼功能或美观程度发挥多大的作用呢？也许只有多年以后的事实才能给出一个我甚至无法知晓的答案吧。
我始终觉得，只有当我们充分了解某一个知识点或某一项技术时，我们才有可能自愿地、自主地按照一定的标准和程序来应用或使用它。橡皮障技术如此，备牙如此，根管治疗如此，冠延长术如此，种植、正畸亦如此。口腔医学对于我来说太庞杂了，在这条专业的道路上我渐渐发现我知道的总是远远少于我不知道的，我做不到的也总是远远多于我能做到的……
“根管治疗术的疗效评价” 一直以来都是一个比较复杂的课题，其涉及的知识点相当繁多，本人也时常试图抽出大块时间将相关内容进行系统整理，但每次总是望而却步，无果而终。近日，在工作之余，我将查到的一些有限的资料做了简单的总结（采用问答的形式），想对自己的知识体系做一个梳理，也希望能对关注此内容的同行有所帮助，不当之处，还请各位博友不吝指正。
1.什么是根管治疗术的疗效评价?
根管治疗术的疗效评价是指不可逆的牙髓病或根尖周病等通过根管治疗后，排除其影响治疗效果的干扰因素、统一标准化，在一定时间内，对其成功和失败，进行相关性、客观性以及全面性的综合评估。
这一描述其实很笼统，但却涉及到多个重要概念，如：干扰因素、标准化、成功和失败、相关性、客观性等，此外还有几个非常关键的定语性质的词语：一定时间、全面、综合等，在后续的论述中将会陆续出现。
2．关于病例的选择？
众所周知，现在根管治疗的适应症已扩展至几乎所有类型的牙髓病及根尖周病，所以对于病例的选择在适应症方面并不是难题，但具体各病例之间是否具有可比性则需要考虑纳入标准的制定、考虑干扰因素的排除等问题。如何统一标准化这是最具有挑战性的首要一步。牙髓炎病例和根尖周病例之间、不同程度牙髓炎病例之间、不同程度根尖周病例之间；初次根管治疗还是治疗后失败再次根管治疗；单根管牙还是多根管牙；不同的根管预备方法、不同的根管充填方法、不同的术后冠部充填或修复方法、不同的操作者之间是否具有可比性都需要全面考虑。
3．什么是成功？什么是失败？
是成功还是失败,首先需要评价标准。一般来说,根管治疗术的疗效评价标准应包括临床上、放射学上及组织学上有无存在根尖周病变。但也有一些学者认为，将疗效定义为 成功、进步、无变化和失败或用“已经愈合”、“正在愈合”、“正在形成”或用“病变完全消退”、“病变缩小”、“新的病变”等词语来描述会更符合临床实际状况。就目前查到的一些文献来看，对根管治疗的成功率的报道差异很大，40%-95%之间都有，多数人认同80%这样一个数字。这个数字对于我们了解这一技术的普遍意义或许会有帮助，但对于我们每个执行这一技术的临床医生来说似乎就无足轻重了，因为我们终究想要知道的是我们对自己技术的评价。
临床: 临床评价内容包括有无叩痛、牙齿松动程度、牙周病损害程度、有无窦道、牙齿功能改变等。
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放射: X线片评定方法：目前多采用根尖周指数来评定线片。
X线检查是评定根管治疗效果不可缺少的基本手段，可作为证明根管治疗的成功或失败的客观资料。但X线检查本身也有一定的局限性（具体论述可参看上篇博文）
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组织学上:评价疗效既不可能也不实际，只能作为一种研究手段。
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有资料对根尖周病变的基本形式愈合形式有这样的描述和分类：
①新生牙骨质或骨样组织封闭根尖孔；
②根尖孔处有瘢痕组织形成；
③由健康的纤维结缔组织或骨髓状的疏松结缔组织充满根尖区；
④根管超填的根尖有纤维组织囊包绕；
⑤牙槽骨增生与根尖部相连形成.
目前能查到的国内的较公认的根管治疗术疗效评定标准可大致概括为：
成功：患牙无自觉症状、无叩痛、无窦道或窦道已闭合，咀嚼功能正常， X线片显示根尖周透射区消失、牙周膜间隙正常、硬骨板完整。
进步：患牙无自觉症状、临床各项检查基本正常，有咀嚼功能，X线片显示原有根尖周透射区显著缩小或有修复趋势。
失败：患牙有自觉症状、有叩痛、有窦道或原有窦道未闭合，不能咀嚼，X线片显示原有根尖透射区变化不大或扩大，或原有根尖周无异常者出现了透射区。
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纵览国内外许多文献，我们会发现，其实并没有一成不变的评价标准，也正因为如此，我们能看到很多不同的观点和结论。但这并不影响我们对与此相关的知识的理解。因为，了解它们的目的不是找到唯一的答案，而是帮助我们在面对纷繁复杂的临床病例时在临床思维方面如何能够做到相对全面，相对客观。很多情况下，“根管治疗术的疗效评价”这一课题实在是我们从事日常临床工作的医生无法充分验证的，它更多的时候出现在基础研究的领域。
4、多少病例、多长时间的随访资料才有说服力？
一般来说，病例数越多，随访时间越长，才越能说明问题，其结论也才越有价值。多数学者认为：少于200个牙的一年之内的研究结论只能作为初步小结，一般认为两年的追踪时间才能获得较准确地疗效评定，但要观察到一个稳定的治疗疗效则需3-5年，有的病例甚至需要更长的时间。多数学者认同两年的观察期的意见，依据是：无论从拔牙创口（多为感染创）、骨折（多为污染创）、还是种植牙（近似无菌创）的骨创愈合来看，其骨组织完全修复时间仅为3-6个月，即使存在潜伏感染，二年的观察时间也已足够。随访率又称回访率，也是影响根管治疗疗效评价的又一重要因素。很多医生可能和我一样有这样的感受：我们很多时候都不知道经我们治疗的病例远期疗效究竟如何，更多的时候我们是在抱怨患者缺乏良好的依从性，但事实却是我们没有真正去着手做这项工作……国外有一些专门从事医学方面大规模实验研究的重点实验室和研究团队，他们有着详细的研究计划和专职的工作人员，所以他们的研究结果相对于国内的一些研究更容易发表在一些影响因子较高的学术刊物上，这也是国内很多人在撰写综述或论著时更愿意查阅国外文献的原因。
在临床研究中，随访率对研究结果影响较大。没有随访率，可信度将大打折扣。但实际上随访率若能达70%以上，也已经是很可贵了。从事过临床研究的人都知道，回顾性研究受各种影响因素的干扰，其可信程度相对较低，但相对容易执行和实现；前瞻性研究虽然其结论的可信度较高，但现实中可操作性却很低，难度很大。因此目前国内外多数对根管治疗的疗效评定方面的文献仍主要集中在回顾性研究方面，罕有前瞻性研究报道。期待着有更多的有着合理的临床实验设计、严格的病例纳入标准、详细的随访复查方式、科学的数据统计分析的前瞻性研究能被更多的从事临床的口腔医生们所能知道和了解,期待着经常出现在统计学书中的RCT（随机对照研究）能很快成为现实……
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