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所有的聚合物都存在自身的熔融温度与流速。牙胶与Resilon 均存在一个粘弹性的梯度，在模塑的状态表现为一种动态的流变双光折射。考虑到原材料（不含遮光剂，蜡，改性成分）的分子量，任何模型的混合物都可以被构造，且对其时间—温度—转化图谱进行重量测量。在今天的热塑研究领域内，这一点已经引起了根充材料重量的增加，以及在封闭细菌方面的改进。此项成果应用到基于根充技术的载体上，连续波充填技术和ObturaIII 充填技术，均未置入圆锥形的炮弹。

        根管预备

        对根管系统的清创与消毒的步骤是按顺序进行的，同时也是相互依存的。在根管预备过程中任何一个环节的偏差都会影响到其他的环节，导致医源性的损伤，也有潜在的可能导致治疗结果的失败。治疗过程中，最常出现的原始根管系统的解剖变形就是台阶的出现；对于刚刚毕业的学生而言，有56%的几率，在下颌磨牙根管弯曲率超过20o 时根管预备就会出现台阶49。在根管预备过程中，牙本质碎屑伴随牙髓组织碎片被推向根尖周，继而阻塞在根尖空，导致根尖阻塞，由于根管不通而工作长度发生了改变(图14a, 14b)。

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        建立根尖通畅是一门技术，即根尖最窄处没有碎屑的阻塞，通过小号锉穿通根尖孔进行回锉50。达到根尖通常最为有效的方法就是，在根管成形与清理过程中，常规使用设计好的通常锉，同时合并使用充分的冲洗。使用#.08 K 锉顺势通过根尖，而不将其扩大，这是最为有效的方法；伴随着锉通畅根管的动作，同时也将根尖处的次氯酸钠予以更新，产生液体动力学的作用。遗憾的是，在牙髓治疗过程中，工作长度的丧失仍是最为常见的不良事件，尤其对欠缺经验的牙医而言。此事件的主要原因就是根尖牙本质栓子的形成。因此，建议建立根尖通路，即使是活髓牙的根管治疗，亦然51。

        在根管治疗发展过程中，出现过许多根管预备技术（平衡力法，反弯曲法，双扩法，改良的双扩法）；尽管如此，步退法52和冠下法53是最被普遍接受的根管预备方法。经验证实冠下法根管预备将会导致较少错误的发生（根尖移位，肘部的形成，台阶的形成，带状穿孔，器械折断）。起初去除冠部牙本质（根管口预敞—根尖治疗置于后面），将根尖的阻塞降至最低，同时使得冲洗液可以更多的渗透至根管内，从而在根管治疗过程中可以持续的保持工作长度54。

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        平衡力法根管预备的理念是冠下法中不可或缺的部分。其前提是当使用旋转/反旋转动作(捻动法）进行根管预备时，器械的使用要结合根管自身的结果。旋转的方向改变控制着器械将会受力过大的可能性，因此保证器械的切割更有效率55。牙髓专业医师早就领会到科学研究报告的结果，与其它技术相比，手用器械根管预备技术能够形成一个更为清洁的根尖周(图15) 56, 57。正如接下来所要简短讨论的，作者撰文致力于推广手用锉的应用，其目的是为了改进根尖部的预备效果和创造一个会更为可控的根尖逐渐变细的区域。

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        使用旋转镍钛锉进行根管预备时，有两个不同阶段的需要。无论使用哪种方法，在髓腔预备之后，非常有必要在整个治疗阶段中，都反复的在根管内充满次氯酸钠，并且要维持冲洗液的体积。根管空间的冠部通过小号的K锉进行预敞，为后续的旋转镍钛器械的使用创造滑行的路径。镍钛锉的锥度，无论是哪一个制造商，都可以产生冠下法预备的效果，形成根管的直线通路。在根管的冠部和中上1/3部分敞开，并反复使用次氯酸钠进行冲洗后，就可以使用一系列的小号K锉向根尖部分进展，最终确定建立直线通路，以确定根管系统入路的形态以及根管的弯曲程度。

        旋转镍钛器械后续的工作是在接近于工作长度时对根管进行深入的预备，这取决于根尖1/3的确定，扩大根尖部到标准的大小，并开始对根尖区域的锥度进行控制58。_______这是一个基本的准则。在所有的模板协议中这是固有的部分，每一颗牙齿都是独一无二的，因为需要治疗的牙齿在形态和类型有功能上面的区别，对治疗过程的改进常常是有必要的。

        根尖控制区域被定义为一个矩阵，类似于杂技根管系统中根尖1/3末端所产生的区域。该区域证明了一个被夸大的锥度，是由根尖定位仪所确定的空间位置，事实上是根尖处直径较小处。至于该处是线状的还是点状的，需要通过组织学来论证。根尖处所增大的锥度产生了一种抵抗力量，这种力量可以在热牙胶垂直充填过程中，抵抗充填的压力，能够防止充填材料过多的超出根尖孔。

        所有的镍钛系统都是效仿的单一或者多个锥度，锥度比例为在锉长中每毫米的变化。图16a 所显示的就是ProTaper 通用系统（作者所偏爱的系统）中三根成形锉F1, F2, F3的度量。这些锉在锉尖最后的4mm处是通用的锥度，在大多数情况下，是与根管系统内根尖1/3的长度相对应的。正如所显示的，.07锥度的F1锉(尖端锥度为.20），.08锥度的F2锉（尖端锥度为.25），.09锥度的F3锉（尖端锥度为.30），如果冠下法配合使用多锥度的系统，上述三根成形锉就会产生相对应的直径尺寸，每一个距离根尖处的长度相差1mm。如果从流行病学角度看，复杂根管系统的内部微形态的形状都相似的话，那么对根管预备进行“标记化”就符合逻辑。但不幸的是，事实并非如此59。

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        图 16b 显示的是如何在根尖1/3处使用手用锉，能够改变通过镍钛锉预备出的根尖初步形态。手用锉有.02锥度的（沿着锉长轴，长度每增加1mm直径会增加.02mm，.02锥度的锉其凹槽长度为16mm，凹槽在冠端测量为.52mm）。在图例中所显示的，#20的锉被放置在根尖直径较小处。在根尖最后1mm内小心的放置系列锉能够产生.2mm或者20%的锥度，而对根管的原始解剖不产生不良的影响。Schilder 关于根管成形的训诫是在临床实践过程中，尽可能的保持根尖孔，愈小愈好。无论锉的尺寸如何接近最小根尖的直径，在使用手用锉进行预备时，所产生的根尖控制区域将会增强根尖的封闭性，因为根管充填的流变载体在根尖处具有更大的侧方移位。

        塑造一个风险评估法

        在牙髓治疗过程中，如果遵守了生物学原则，那么几乎所有的病例的治疗效果都将是成功的。牙髓治疗与种植治疗的原则指出了一系列将会导致牙髓治疗失败的因素，据此来决定是实施牙髓再治疗，或者将患牙拔除并使用骨内种植体替代天然牙的缺失。我们发现患牙或者邻牙冠部渗漏程度之间的最大公约数，是骨支持组织的高度与密度，还有将来修复体或者患牙的修复要求，并且评估患者的咬合设计，以及患者对治疗结果的美观和功能的期望。

        患牙需要拔除的原因有可能包括但不局限于以下的原因，冠根比，有效根长，牙周附着水平，跟分歧病变，与预期固定修复部位临近牙齿的牙周健康状况，和非吸收性龋破坏。其次，牙医必须考虑到患者口腔中有哪些牙齿需要进行牙髓治疗，需要进行截根手术、牙根半切治疗或者系统的牙周治疗，尤其是从牙龈边缘计算根长短于13mm，患牙的预后不确定和无髓牙根折的可能。这些患牙需要进行牙髓治疗，冠延长手术，桩核冠修复；尽管如此，一旦具备这些危险因素之后，这些患牙的长期效果就非常令人担忧了60。

        牙医非常有责任将所有可能的治疗选择告知于患者。患者的态度，价值观与治疗效果期望是该项风险评估决策中不可或缺的部分。牙科治疗计划的设计、实施与承受三个阶段，往往要受到情感和与成本相关的实用性的双重支配。正是费用上对采用固定桥或其它方式对患牙进行修复与实施种植修复来替代衰弱的牙齿的直接比较，使治疗选择变得不确定。

        对治疗成功率的比较常常是基于变异系数和/或偏差，又或是仅仅是参数太小以至于无法给出有比较的选择方案。对于一名经验丰富的牙髓专业医师而言，在其能够实施的治疗选择范围内，只有极少数的组织健康的牙齿需要被拔除。

        Benjamin Disraeli 曾说过：“权宜之计是大自然的规律，骆驼是以一种出色的动物，但正是沙漠创造了骆驼”。牙髓治疗和种植治疗之间的选择策略回避了下面的问题，“是科学研究指导市场，还是市场的力量驱动科学研究”。伽利略曾说过“真理一旦被发现是非常容易理解的；关键在于去发现他们”。时间与忍耐将会见证突出的、相关的真理的发现，并且用于指导牙髓治疗和种植治疗之间的选择策略。

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