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根管治疗的一条格言：根管治疗重要的是你从根管内去除了什么东西，而不是你放进去什么东西。

A maxim in endodontics states that it is what you take out of a root canal that is important, not what you put in.（P. Carrotte）

为什么我们对活髓牙或者前牙敢于进行一次性根管治疗，而对于后牙或者感染牙髓却不太敢做呢？原因我想无外乎活髓牙的生态环境比较理想，而前牙呢根管的解剖结构相对比较单纯。这些都是我们比较容易控制的有利因素。

的确，对于一次性根管治疗，我们选择合适的病例，是我们提高一次性根管治疗效果的基本保证。好在一次性根管治疗适用于大多数需要做根管治疗的病例，看一下Steve列出的以下五种不适合做一次性根管治疗的情况，读者自然会明白了：

1）  继发间隙感染患者

2）  急性根尖周脓肿需要切开引流者

3）  有重度叩痛

4）  根管内有渗出，且无法马上干躁。

5）  复杂病例耗时太多，无法一次完成；或者患者无法忍受配合长时间的操作。

一次性根管治疗与多次根管治疗的区别，在上一部分已经提到过，就是没有根管内封药消毒这一环节。那么，根管治疗的基本原则之一就是要彻底清理根管内的感染物质，还根管系统一个“洁净”的空间环境，并为以后的严密封闭根管系统提供一个便利的形态。问题在于我们省去了根管封药，如何才能做到彻底呢？

首先，让我们来看一下感染的根管系统。

上图左侧可见细菌侵入牙本质小管内，右侧可见大量的细菌。（From：JOHN I. INGLE ENDODONTICS Fifth Edition P162）

From：Rev. Oral Biol. Med. 2002; 13; 171

上面的图片显示了细菌由冠部从外向内侵入牙本系小管，以及从根部由感染牙髓向牙本质小管侵入的实例。

一方面感染根管内的生物负荷量非常之巨大，根据BYSTR?M的研究报道单根管内的细菌量在10²-10^7，，中位数是4x10⁵。而另一方面根管系统的复杂性，尤其是后牙，又远远超出了我们的想象。（见图所示）

From：Professor R T Walker  Ref：BRITISH DENTAL JOURNAL VOLUME 197 NO. 4 AUGUST 28 2004

就现有的技术和条件来讲，没有一种技术和方法可以做到完全彻底地消灭掉根管系统内的细菌。也许你曾经看到文献报道通过机械清理和根管封药，细菌培养可以做到100%的阴性。但是同样的样本，当你放到电镜下去观察的时候，你可以轻易地发现，原来培养的100%阴性并不代表根管状态的全貌，这可能是取样部位的关系，甚至还有50%的细菌是我们还无法培养的（Munson, 2002）。

机械清理和化学冲洗消毒时根管治疗成功的基石。在感染根管的治疗中，机械预备对根管内污染物的机械清理作用至关重要，通过机械预备，可以减少根管内细菌量的100~1000倍（BYSTR?M），这点大家都有一定的认识，但机械预备还对化学冲洗作用的发挥有很大的影响，似乎大家认识还不够充分，或者还不太重视。

更有效的机械清理和更有效的化学冲洗消毒，在此基础上，可以极大地提高一次性根管治疗的成功机会。

这话大家都会说，可究竟如何才能做到呢？很多人可能都会有自己的体会、奇思妙想和做法，但是，这种做法是否有依据呢？这也是我们很多人时常会遇到的问题。我们倡导有依据的治疗，为了达到我们的治疗目标，实现我们的治疗理念，不能光有想法或者自己“发明”一套做法，所有的想法和做法必须要经得起推敲，有一定的研究依据，这样才能站得住脚。我们远远没有得到真理，我们正在慢慢地接近真理。现在认为是有依据的做法，或许以后还会改变，我们同样应该去面对和接受。

一次性根管治疗的治疗理念是强调根管机械预备和化学冲洗消毒，并及早严密封闭根管系统。任何存在于牙本质小管深部的细菌，将被根管充填物以及牙周韧带侧不可渗透的牙骨质所封闭，在这样的环境下，细菌的活性被抑制或者死亡。

在操作上，我们将重点关注如何有效地机械预备和化学冲洗消毒。

要做到有效的机械预备和化学消毒，我们还要对机械预备和化学消毒的技术加以提高。

（未完待续）