当前替诺福韦大面积铺开使用，很多人对此药不熟悉，广州南方医院乙肝特诊室在国内先走一步，有责任做些介绍，本文只是日常临床实践中点滴经验的综述，数据来自粗略估计，有很大的主观局限性，仅供参考。

  原版进口的替诺福韦每月1瓶，原价1600元逐渐降到1100余元，去年7月国家相关部门与药商谈判，降价到490元/瓶，最近已在全国供应，有许多省已进入医保。过去7年广州南方医院的自费药房供应替诺福韦，特诊室在此期间，粗略估计治疗患者的人次可能已有四位数。

  替诺福韦药效最强。现有的五种核苷类药，按药效由弱到强依次排列：阿德福韦、拉米夫定、替比夫定、恩替卡韦，以替诺福韦的药效最强。慢性乙型肝炎发病是由复制的病毒引起，口服核苷药虽然不能彻底清除体内乙肝病毒，但是能够迅速杀灭复制的乙肝病毒。服用替诺福韦3个月，随着血清病毒水平迅速降低，大多数患者3个月左右谷丙转氨酶就能正常；用普通试剂检测病毒定量，即使HBV DNA高过7次方IU/ml，服药1年也能降到检测低限（所谓“转阴”）。但是核苷类药的共性是对病毒抗原没有直接作用，所以需要长期用药抑制病毒复制。

  替诺福韦应用的范围很广泛。在过去7年中，我们使用替诺福韦治疗的患者中，约有80%是慢性乙型肝炎的孕妇，既能治好自己的病，也阻断了宫内传染，分娩与一般产妇相同，新生儿只需常规注射乙肝疫苗就可以了。母乳的乳汁中虽然含有少量药物，早期的研究已经确定对乳儿很安全。

  替诺福韦降价后，对40岁以下的慢性乙型肝炎患者，只要血清肌酐（肾功中的一项）检查正常、肌酐清除率超过100ml/min，我们普遍建议服用该药。

  七年中约有两成的替诺福韦用于各种耐药，包括简单的拉米夫定单药耐药，阿德福韦单药或与拉米夫定双耐药，换用替诺福韦也同样有效。除替诺福韦外其他核苷类药（包括恩替卡韦）都耐药的复杂耐药患者也有效，但仍须联合恩替卡韦1年，待病毒转阴后可长期用替诺福韦单药治疗。

  慢性乙型肝病患者不幸发并发风湿病、慢性肾病，或组织移植时，必须用糖皮质激素治疗。为防止乙肝病毒反弹，过去使用恩替卡韦（每天2片），我们有一位患者用药7 个月后，就发生恩替卡韦耐药、而肝炎激活。替诺福韦至今全球都还没有发现耐药（见后），可以有效防止糖皮质激素激活的乙肝病情反弹。

  替诺福韦治疗肝硬化可以逆转，发生癌变的概率最低。将有专题讨论，敬请关注。

  替诺福韦至今没有肯定的耐药。2008年开始用于治疗慢性乙型肝炎，几年前报告过耐药，甚至发现了所谓的“耐药位点”，最终经体外实验否定；最近又有报告个别患者发现耐药，还须进一步研究确定。在我们特诊室治疗的大数量的患者中，尚未发现病情反复、临床疑似的耐药。

  替诺福韦大面积长期治疗，发现的不良反应其实很少。在我们特诊室治疗的大数量患者中，我记得只有6人发生肾脏以外的不良反应停药，其中有谷丙酶增高3倍以上者4人、全身皮疹发热者1人、头晕难耐的老年1人，概率很低。关于肾毒性的问题，将有专题讨论。

  替诺福韦也要长期服药吗？核苷类药能够迅速杀灭复制的乙肝病毒而获得健康，但不能清除肝细胞核内的病毒母体（cccDNA）。恩替卡韦在2006年开始临床应用，估计治疗患者可能早已有四位数的人次，但至今只有2人停药。表面抗原（HBsAg，“两对半”的第一项）反映肝细胞内的病毒状态，HBsAg转阴（超敏定量<0.05IU/ml）表示病毒母体没有活性，才能考虑停药。少数服替诺福韦的患者HBsAg降低较明显，七年中曾有2位年轻女性停药，可能这是例外。

                                                                                                                       （骆抗先）

   预告   2周后将会贴出：替诺福韦的“肾毒性”

     4周后将会贴出：替诺福韦确能治好肝硬化吗？

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