当前少数大肝癌多来自检查不便的偏远地区，来我门诊的大都是可以根治的小肝癌。发生大肝癌的绝大多数是漫不经心的、自以为是“小三阳慢性乙肝病毒携带者”，因而，大肝癌的发展是可以防止的。

前天一个上午接诊了两位晚期肝癌的患者，26岁和48岁的男性。他们早就知道自己有“小三阳”乙肝感染，但此前几乎没有做过乙肝的相关检查。年轻的一位还较常喝啤酒，他由父母姐姐陪来。两人癌体分别6、7cm，已有肝内门静脉内癌细胞栓塞和肝内多个转移癌。尽一切可能治疗，也只能稍延生命。面对英年惨剧，我一天心情沉重，清晨未明，灯下匆匆写下此文。

从“小肝癌”到“大肝癌”

小于2公分的叫“小肝癌”，恶性程度较低(称为高分化)，只在肝脏的原来部位，癌细胞还没有向周围散布、更没有向别处转移。只要把小肝癌手术切除、或“射频消融”(一种介入治疗)破坏掉，绝大多数可以根治。很少数患者会在肝脏的另一部位再次发生，可以再次做相同治疗。

肝癌逐渐增大，恶性程度大都也会逐渐增高，恶性程度很高的称为低分化。肝癌是成倍增大的，小肝癌恶性程度低，从直径0.5公分长到1公分需4～6个月、甚至更久，较大的肝癌恶性程度高，从直径0.5公分增长1倍只需3～5个月、甚至更短。

超过2公分的肝癌少数已进入周围门静脉小支，可向附近转移，这一趋势随癌体增大(恶性也加强)而加速。许多患者到巨块型肝癌才有症状而被发现。此时癌细胞可在门静脉中成团形成癌栓。门静脉是进入肝脏的血管，一般转移在肝内，但后期癌细胞也可侵犯出肝的肝静脉，最多向肺脏或骨骼转移。

还没有向肝外转移的大肝癌，可以做介入姑息治疗。

肝癌可以预防吗？

真正意义的预防是小儿时期的乙肝疫苗注射，防止了乙肝病毒慢性感染，从而防止了肝癌发生的基础−−慢性肝炎和肝硬化。台湾乙肝疫苗在小儿普种后，小儿肝癌的年发生率由0.52/10万小儿降低至0.13/10万小儿，最早以流行病学的确切数据，证明乙肝疫苗可以预防肝癌。这样彻底的防止，称为一级预防。

80%发生在代偿性肝硬化、20%发生在中度以上纤维化的肝炎，当前只要规范的抗病毒，肝炎和代偿性肝硬化治疗都会有效。抗病毒治疗极大幅度降低肝癌的发生率，是肝癌现实的二级预防。中医药和降酶药能部分缓和肝细胞炎症，并不能清除病毒，也难以遏制病变潜在发展。

我经治的干扰素有效患者中没有发生过肝癌(但个人经验有局限性)。过去只有中低档核苷类药年代，我门诊每年约看300位肝硬化患者，其中约有10位发生小肝癌，超过10年我已知的只有个位数的人再发(不是原位复发)。近3年普遍换用一线核苷类药，许多肝硬化患者选择替诺福韦，3年中只有3位发生小肝癌。

怎样尽早检出小肝癌？

肝癌只发生在肝硬化和慢性肝炎患者中，必须从众多慢性乙肝病毒携带者中检出慢性肝炎；从肝炎和肝硬化患者中检出可疑的肝癌，进一步用CT或磁共振确定诊断。

B超发现小结节、血清甲胎蛋白增高是肝癌的可疑线索，但B超可以漏检、约有1/4的肝癌患者甲胎蛋白正常，赛间的方法必须两者并用。

根据小肝癌生长速率，由不能检出至能检出的时间，绝大多数在6个月内，当前一般定期每6个月检查B超和甲胎蛋白。

有发生肝癌可能性的包括“小三阳”肝炎、>40岁男性、活动性肝硬化、酗酒、近亲患恶性肿瘤(尤其患肝癌)。在这些高危人群中尤其需要密切关注。