【大爱无声永难忘先生跟帖摘要】(2015-03-21)

我男，40岁。“小三阳”肝炎，前五年用阿德福韦+拉米夫定治疗，最近两年用替诺福韦治疗。我前段时间看到一条信息：国家食品药品监管总局通报了：阿德福韦酯有引发骨软化的风险。因曾经服用阿德福韦长达5年半之久，所以对现在的骨健康状况很担忧，想向您提几个相关的问题：（1）如果24小时尿β2微球蛋白检查正常，能否排除阿德福韦或替诺福韦可能导致的骨密度下降风险？（2）对于长期服用阿德福韦或替诺福韦的患者除了每年检查24小时尿β2微球蛋白和血清磷之外，是否还应该去做一下骨密度的检查？（3）如果有骨密度下降，换恩替卡韦后能否逆转？

【大爱无声永难忘先生2次跟帖】(2015-04-04)

我2周前曾经就阿德福韦和替诺福韦对骨健康的副作用向您提过问，您已经给予解答。但对这两个药的副作用，还是有些不清楚，想再向您咨询：（1）用阿德福韦或替诺福韦治疗的患者如果24小时尿β2微球蛋白检查结果正常，是不是就不会发生骨密度下降或骨软化这些副作用？（2）我过去长期用过阿德福韦，最近几个月经常干点稍重的活骨头就酸疼，所以我很担心自己的骨健康状况。是不是有必要做一个骨密度方面的检查？

【博主评说】

因为这是一个新问题，现有文献对此两药治疗慢性乙型肝炎患者的严重不良反应，尚无专题报道；我只为解决临床问题，也未进行任何研究。个人的学习和经验有局限性，只能把应用过程提供网友们参考。广州患者容易在香港买到替诺福韦，所以在5年多前我门诊已开始陆续应用，近3年多来为解决来自各地的一些多重耐药患者，获得了在医院自费药房供应此药的便利，大约用过2 000患者，其实极大多数是慢性乙型肝炎的孕妇。2年多前有几位慢性肾炎必须用肾上腺皮质糖激素的患者，又有慢性乙肝在肾科用拉米夫定耐药、换用恩替卡韦又发生了耐药，逼着我考虑能否换用替诺福韦，为此查阅了一些此药对艾滋病患者肾毒性的文献。

慢性乙型肝炎患者用替诺福韦或阿德福韦治疗会发生骨软化吗？

替诺福韦从2005年已经作为艾滋病联合强化治疗中的主药，有较多关于肾毒性的文献，艾滋病的病毒（HIV）侵犯全身淋巴细胞，能引起众多内脏的损害，所以发生肾毒性的不少，已有较多相关研究报告。与慢性肾炎的肾小球病变不同，阿德福韦或替诺福韦的肾毒性主要是肾小管的损害。

肾小球功能是滤除代谢废物，健康人从肾小球滤过尿液中还含有一些蛋白和磷、钙等有用物质，须在肾小管中重新吸收。两种药物损害肾小管而使这些物质的吸收减少、尿液中排泄增多，所以血液中含量降低，从而出现了所谓Fanconi肾小管损害综合征，由于磷和钙减少，发生骨软化是其表现之一。

替诺福韦国外从2008年开始用于慢性乙型肝炎治疗，至今没有报告过有重要的不良反应。阿德福韦原来的最佳治疗剂量是每天30mg，因其明显的肾毒性，现用的治疗剂量是每片10mg，每天1片。国家食品药品监管总局通报阿德福韦引发骨软化，其实很少见。

两药肾毒性与肾炎的肾功能检查有什么不同？

在慢性肾炎初步肾功能都检查血清肌酐、尿酸等项，因肾小球难以滤除肌酐和尿酸，血清含量增高；在两种药物的肾毒性，检查血磷、尿酸，因肾小管重吸收减少血清含量应该降低，但实践表明常受饮食和代谢的影响，并不能正确反映肾小管损害的实际情况。

尿液检查是肾病的常规，为提高检查的灵敏性和准确性，需要留24小时尿液混用后取一小部分做检查。肾炎是肾小球病变，尿排泄增多的是白蛋白；肾小管损害尿中排泄增多的是β2微球蛋白。过去临床很少用到尿液β2微球蛋白的检查，虽然技术简单，但没有正常的参考值。我门诊室为找到一个正常值的范围，摸索了近半年的时间，当前我们将其作为两药肾毒性的主要检查，但尚未获得专业同道的共识。

尿液β2微球蛋白对两药肾毒性的检出情况如何？

服阿德福韦2年以上的患者已可检出24小时尿液β2微球蛋白轻度升高，服此药5年以上的有约20%升高，同时有尿常规检查异常的很少，没有发现Fanconi综合征的尿糖和尿蛋白阳性。上述结果提示：24小时尿液β2微球蛋白可能是灵敏的肾小管损伤检查。

在服替诺福韦1年以上的青中年患者中，只有1位酗酒者检出24小时尿液β2微球蛋白轻度增高。老年患者可有潜在的肾动脉硬化，一般都用恩替卡韦，服替诺福韦的很少。

24小时尿液β2微球蛋白增高的患者，停药后6个月内复查大都能自发恢复正常。

因服阿德福韦尿液β2微球蛋白增高，直接换用替诺福韦的患者持续保持微球蛋白增高。

大爱无声永难忘先生40岁，最近几个月经常干点稍重的活骨头就酸疼，但他24小时尿β2微球蛋白检查结果正常，他想做骨密度检查。我推测他骨密度检查结果可能正常，如果有些问题，首先应该想到是否有轻度骨质疏松症。