【blueseasky小姐跟帖摘要】2014-09-131

女，34岁，未婚。“小三阳”十几年，无家族史。2011.07以前断断续续吃过护肝药，一直没有抗病毒。检查结果为：（1）肝功能一直正常，今年2次检查谷丙8(参考4-33)、谷草14和13(参考4-32)U/L。（2）HBV DNA(copies/ml)：2004年出现过1.46 E+05(参考<1000)，2005-2008年大多小于最低检测限(除了2006年3月为7.68 E+03参考<1000)，2009年2.91 E+03(参考<1000)，2010年<1000，2011年检查3次分别为3.26 E+03(参考<500)、1.16 E+04(参考<500)、3.999 E+03(参考<500)，2012年为4.051 E+03、8.843 E+03，2013年为2.45 E+03，2014年5月为2.50 E+03(以上4次未注明参考值)，2014年8月为1.3 E+04。（3）AFP1.67(参考值0-8.78)ng/ml。（4）B超：2007年查出肝囊肿，2011年肝囊肿，脾厚4.3cm，2013年肝囊肿，脾厚4.1cm，2014年肝多发性囊肿(最大的1.1*0.6cm)，脾厚4.2cm。最近容易疲惫无力。

请问：

（1）我是不是从小三阳非活动性携带变成了小三阳肝炎？

（2）2014年8月 DNA升为4次方是否说明病毒在进展？休息不够是否只会影响肝功能，不会影响DNA？我是否达到了抗病毒的适应症？

（3）我现在适合吃胸腺肽肠溶片吗？如果适合，其作用是什么？

（4）再过3个月我还需要做哪些检查？除了以前的肝功能、DNA、B超之外，是否需要增加肝脏硬度无创检查？肝脏硬度无创检查是判断肝纤维化程度吧，根据肝纤维化程度判断是否后续是继续观察，还是肝活检或抗病毒？我是否有肝硬化的可能？

(根据患者跟帖整理简化，未亲见验单，可能存在个别错误)

【博主回复】

1. 能否诊断肝功正常的“小三阳”肝炎亟需鉴定。

2. 有少数几次病毒到过4次方、甚至有1次到过5次方(copies/ml)，劳累不影响病毒水平，“小三阳”变异病毒可在50倍范围内波动。

3. 胸腺肽如成分确实，增强非特异免疫。抗乙肝病毒需要对其特异免疫，应该无效。

4. 用进口试剂(COBAS)检查病毒定量，CT平扫确定脾大，肝纤维化扫描。按现有资料，还没有确诊肝炎，不会有肝硬化。

【案例分析】

诊断慢性乙型肝炎有什么标准？

慢性乙型肝炎一般都应该肝功异常(主要是谷丙酶ALT升高)。

诊断“大三阳”肝炎要求ALT>正常高值(多数医院是40U/L)的2倍(80U/L)，连续3个月；初诊要求HBV DNA ≥5次方(copies/ml，近年有的文献定为IU/ml)才是活动性复制的水平，才能诊断肝炎。ALT反映肝细胞炎症，如果ALT正常，无论病毒水平有多高，还是处于免疫耐受期，只能诊断慢性携带。

“小三阳”肝炎由变异病毒引起，变异病毒的复制活性较低，初诊要求HBV DNA ≥4次方(copies/ml，也有定为IU/ml的)已是活动性复制；ALT 增高，只要幅度>正常高值的1.5倍(60U/L)连续3个月就够了。

“大三阳”肝炎与“小三阳”肝炎的诊断有什么不同？

许多患者自诉幼年时开始是“小三阳”慢性携带，后来才变成“大三阳”携带。那是因为过去只会检查表面抗原(“小三阳”)，能检查E抗原(“大三阳”)是后来的事。其实，国人乙肝病毒感染绝大多数都是从“大三阳”携带变成“小三阳”携带的。

早年是免疫耐受期，ALT正常；免疫耐受性减弱ALT增高而发生肝炎，诊断“大三阳”肝炎必须ALT增高。变成“小三阳”较晚，免疫耐受性减弱，诊断“小三阳”肝炎病毒水平比ALT增高更重要。

确定“小三阳”肝炎的诊断为什么特别重要？

“小三阳”变异病毒的特点是复制活性低，表现为：数量不如“大三阳”野毒株多，炎症也较轻，因而比较隐蔽，常被忽视；但生命力较强，清除后又容易复活，治疗见效快、而复发率高，故较适合一线核苷类药长期治疗。临床过程反复活动，病情缠绵，逐渐加重而不自觉，肝硬化有80%来自“小三阳”肝炎。

因而，“小三阳”肝炎不许可漏诊，那会耽误病情；也不许可误诊，慢性携带服恩替卡韦也能短期病毒转阴，随后复阳，难以鉴别慢性携带、还是肝炎耐药。因实际无效，也确实容易耐药。

确定肝功正常的“小三阳”肝炎有什么困难？

如果“小三阳”HBV DNA ≥4次方(copies/ml超敏)，同时ALT 增高>正常高值的1.5倍连续3个月，不难确诊，多数“小三阳”肝炎患者是这样诊断的。

但也有一些“小三阳”乙肝，肝功(主要是ALT)一直正常，过去都认为是慢性携带，却有人发生了肝硬化，所以传说慢性携带也能发生肝硬化。其实，乙肝病变进展的阶段性不能跳越，这些患者都是由于肝功正常的“小三阳”肝炎被耽误的。近年来国内外的学者从临床工作中觉察到这一问题，但要确定诊断(不漏诊、不误诊)可不容易，因为炎症轻微，肝穿刺也未必都能解决。

肝功正常的“小三阳”肝炎的诊断标准

经过临床经验的累积和专家讨论，形成了当前的诊断标准。

以1.0E+05(超敏)copies/ml作为基线，再加上至少1项权重：40岁、脾大、肝纤维化扫描弹性值偏高、血小板偏低。

附带1条：ALT须在正常范围的上半。

blueseasky小姐可以诊断肝炎吗？

HBV DNA(copies/ml)：2005-2008年大多小于最低检测限，2011年后多>1.0 E+03，很少低于检测限，偶有1.0 E+04(参考<500)，2014年5月为2.50 E+03、8月为1.3 E+04。“小三阳”是变异病毒，病毒水平波动性较大，大体上2011年后趋向逐渐提升，最近达到4次方，用进口试剂检查一般灵敏度能提高1次方、也就达到1.0E+05copies/ml的基线了。有长期趋势，判定病毒水平就相当可靠。

如果只是HBV DNA水平达到了基线，她年轻，还不够确诊条件。B超4次检查脾稍大，加上这一权重，就可以确诊了。

难得blueseasky小姐能坚持定期检查、验单保存完整，对检查结果有清晰的思路。对自己的健康，主要靠自己负责和关心。