物我两忘先生：

拉米夫定和阿德福韦酯的双耐药，是否必须使用替诺福韦联合恩替卡韦? 替诺福韦单药治疗是否可行？（2013-12-8）

耐药的长远救助

拉米夫定耐药 换用替诺福韦

阿德福韦耐药 换用恩替卡韦

拉米夫定耐药加阿德福韦，如加药时病毒水平较高，长期用两药阿德福韦又可能耐药，双耐药就是这样发生的。

双耐药：阿德福韦236单个位点变异 换用替诺福韦单药

双耐药：阿德福韦181（±236）位点变异 换用替诺福韦加恩替卡韦

解释：

1. 由于一线药（恩替卡韦和替诺福韦）太贵，国内至今耐药的救助有些不是长远之计，如拉米夫定耐药后加阿德福韦。

2. 只要不饮酒、不用皮质激素，恩替卡韦绝少耐药。替诺福韦国外05年用于艾滋病、08年用于乙肝治疗，至今(2014元旦)还没有报告过真正的耐药。

3. 因为拉米夫定与替比夫定、恩替卡韦交叉耐药；阿德福韦与替诺福韦交叉耐药。这两药的双药耐药实际是对所有核苷类药都不完全敏感的多药耐药。

4. 只是因为恩替卡韦和替诺福韦的抗病毒活性特别强，恩替卡韦2片还能对耐药毒株有相当的抗病毒活性，超过6个月恩替卡韦还是可能耐药的(今天门诊一位患者5个月就耐药了)。替诺福韦单药一般都有效，对阿德福韦的耐药毒株只降低敏感性不到1次方。

5. 有一个耐药位点在181，阿德福韦耐药时有40%出现，拉米夫定耐药5%出现，替比夫定也会出现。

6. 单一181变异能引起除恩替卡韦之外的多药耐药。如果拉米夫定耐药出现181，就能引起拉米夫定和阿德福韦2种药物间的交叉耐药，也降低替诺福韦的灵敏性，所以也可算做一个多药耐药的位点。

如果双耐药出现181变异，最好用恩替卡韦和替诺福韦联合治疗。