【大圣不在先生跟帖】 2012-05-05

本人男33岁，未婚，大三阳。05年开始抗病毒，用拉米夫定单药，半年后DNA转阴，2年后变异，DNA反弹至7次方。 耐药测试当时做的是YMDD多态性分析，结果是YVDD变异。 随后07年加服阿德福韦，一直服用至今。07～09年，DNA一直在5次方徘徊，10年降到4次方，到11年底降到3次方，抗病毒疗效不佳。 09年和11年，在DNA仍然不转阴的情况下，担忧是否阿德变异，做HBV DNA测序耐药分析，结果按药名和突变位点分别列出是否变异。让我搞不懂的是，这两次结果没有发现任何位点的变异。对于这个结果，医生说可能是阿德福韦抑制了拉米的变异株，所以导致检测不出204V的变异。今年3月，DNA降低到6 x 10的3次方，我又去做了一次 HBV DNA测序 ，结果是拉米，恩替，替比所在的204V和180M都有变异，阿德没有变异。

就这个变异测试，请问：07年的YVDD测试表明拉米肯定是变异了，为什么09 ，11年，DNA是5次方，都没有检测到204V变异？ 反而在最近DNA降低到3次方的时候检测出了变异？我都是在上海三甲专科医院看病，应该是专业水准很高的医院了。这种有时能检测出变异，有时检测不出的情况，是检查不准确吗？

我拉米加阿德吃了5年了，病毒还在3次方疗效为何如此差？是用药错误还是自身的免疫功能问题？是否我的免疫耐受没有完全彻底打破？还有一些免疫耐受存在？导致治疗效果不佳。我的抗病毒的路一直走的不顺利，以后该如何治疗为佳？

既然拉米，恩替，替比的204V，180M位点都变异了，我现在继续吃拉米加阿德福韦没有疗效，是否还有更好的方法？

【博主回复】2012-05-07

你07年拉米夫定耐药后病毒7次方，当时可能恩替卡韦还没有上市（？）加阿德福韦是对的，但阿德福韦最低档，药效较弱，有人可以长期病毒不转阴。你能及时做耐药试验，现在分析比较清楚。09年和11年耐药试验，所有位点全都是阴性，医生说可能是阿德福韦抑制了拉米的变异株，所以导致检测不出204V的变异，他说的是准确的。你继续拉米夫定加用阿德福韦5年病毒还不转阴（因其药效低、可能同时有你自身的某种原因），使拉米夫定的耐药性增高，扩展到同类药（替比夫定和恩替卡韦）交叉耐药；而阿德福韦至今还没有耐药。现在能买到替诺福韦，换用后很快会病毒转阴，维持1年，如果嫌药费贵，再换回拉米夫定加阿德福韦就可以了。

【补充讨论】

当前有5种核苷类药可用，只要规范用药，耐药几乎都能避免，但耐药的患者仍然不少，主要是用药不当。发生病毒反弹后，有人说反正是耐药了，不必做耐药试验了。现在用基因测序的方法，检查应该是准确的，只是有人不会分析，却说检查不准确。大圣不在先生“抗病毒的路一直走的不顺利”，不是别的原因，就是不会分析检查的结果。幸亏他能及时检查，可以正确分析出他的情况，换药治疗就不难了。

治疗中病毒反弹一定是耐药吗？

治疗后病毒水平已检测不到，这样稳定了一段时间，某一次检查HBV DNA又高于1.00E+03拷贝。当然，这可能是发生了耐药，但还有许多其他可能：是不是近来曾经饮酒或用过伤肝的药物；是不是曾经多次忘记了服药；最近是不是在街上的药店买的假药；有没有可能只是检测的误差等等。如果是“小三阳”肝炎，病毒复制较不稳定，在不长的时间中，病毒水平可在50倍的范围内波动，所以也可能只是自然波动。

治疗中病毒没有反弹，就一定不是耐药吗？

阿德福韦是耐药率较低的核苷类药，但当前长期用单药的较多，尤其是拉米夫定耐药后不是加用阿德福韦、而是换用阿德福韦单药，因此现在阿德福韦耐药的也不少。

阿德福韦耐药与别的核苷类药不同，不一定有病毒反弹。‘大圣不在’先生加用阿德福韦5年，病毒还不转阴，当时他怀疑阿德福韦、而做了耐药试验。出乎他的预料：不仅阿德福韦没有耐药，连过去耐药的拉米夫定也没有查出耐药。他的医生说可能是阿德福韦抑制了拉米的变异株，所以检测不出拉米夫定的变异，这说的是准确的。阿德福韦的药效最低，他加用阿德福韦5年病毒不转阴，就是药效太弱的缘故。

‘大圣不在’先生在病毒5次方时耐药试验阴性；后来降到3次方反而阳性、甚至没有用过的药都耐药了，这是检查不准确吗？

他联合用拉米夫定加阿德福韦5年，病毒还不转阴，一方面是阿德福韦药效低；另一方面可能还有他个人的某种原因，例如不时饮点小酒等。阿德福韦未能抑制拉米夫定的耐药病毒株，反而使拉米夫定的耐药性增高，扩展到同类药（替比夫定和恩替卡韦）交叉耐药。

幸亏他做了耐药试验，确定拉米夫定的同类药都耐药；而阿德福韦的同类药对乙肝病毒还是敏感的，既然阿德福韦药效太低，只要换上替诺福韦单药，就能结束他“抗病毒一直不顺利的路”。

请记住：在服用拉米夫定或替比夫定单药有效后病毒反弹、或阿德福韦单药3年后病毒不转阴，需要及时做耐药试验。