【liaoxibo先生跟帖】 2011-08-30 

核苷类药抗病毒是个无底洞，我们病友大多数不富裕，长期抗扛不住啊。您能不能写篇关于如何停药的博文来指导下我们？

【博主回复】

我当时只是很简单的回复你，因为这是一个尚无定论的问题。最近接连有几位网友提问；门诊经常有不当停药而复发的患者；病房也有因停药而入院抢救的重症。虽然获得较确定的答案可能尚需相当长的时期，但在现实中这已经是一个无法回避的重要问题，因而把自己不成熟的意见回复你；也提供给正在服用核苷类药的网友参考。

【海参先生的跟帖】2012-04-21

61岁。06年经体检发现转氨酶高，确诊为慢性小三阳肝炎。由于病毒超过10的五次方，开始服用阿德福韦。不到一个月，病毒转阴，转氨酶恢复到正常值。08年，自主停药9个月，转氨酶又增高，病毒重新变为阳性，大于10的五次方。重新服用贺维力后，病毒再次转阴，转氨酶也恢复正常。病情一直稳定至今，已服用阿德福韦近6年，是否还有必要换用其他抗病毒药物。

【博主回复】2012-04-27

停药前的阿德福韦付于流水，现在要从08年底从新治疗开始，抗病毒只有两年多；耐药要从06年算起（扣除停药9个月）近四年，第三年耐药率3%，以后将呈指数增高。立即加用拉米夫定。

【坚持到底先生跟帖】2012-03-24

我今年37岁，乙肝小三阳肝炎，看了您的博客，决定用恩替治疗，但不知道 1，何时能停药？ 2，如果停药后复发怎么办？

【博主回复】2012-03-29

1. 刚决定用恩替卡韦治疗，就问何时能停药，用核苷类药不能心急。

2. 心急停药，必定复发，其中10%有病情急性加剧的风险，可能是灾难性的。

【拥抱彩虹女士跟帖】2012-04-07

我今年36岁，女性，8岁得乙肝，大三阳，23岁开始抗病毒治疗。先用干扰素，但得了甲亢，后用拉米夫定9个月，大三变小三就停药， 3个月后病毒反弹。改用博路定1片，4个月后病毒转阴。服药3年半，于2009年停药，当时是肝功正常、小三阳、病毒阴性。

我于2012年1月生下一子，2012年3月检查发现病毒升至2000，两周后又复查了病毒为890（正常小于500）。两次肝功均正常，医生说我为小三阳肝炎。建议我继续服用博路定。两次都停药反弹，我应该终生服药吗？

【博主回复】2012-04-13

你人生之路才走了三分之一多一点，如果是终生服药，可能还要服药半个世纪。很抱歉，我用核苷类药还只有13年的经验，不知道14年以后的事情，何况半个世纪？

【马川先生的跟帖】2012-04-07

我原来是大三阳，经抗病毒治疗，很快转为小二阳，肝功能、DNA等已正常六年，现采取维持治疗，服用贺维力10个月（之前是贺普丁）。请问像我这种情况，除常规定期检查外，还需进一步做什么检查，才知道是否达到停药条件？

【博主回复】2012-04-13

你服药的时间已经够长了，但停药必须有把握才能停，停的过早要会前功尽弃。能否停药，必须先做检查。我有少数患者停药，还在继续观察中。我告诉你的意思是以后肯定能够停药的，绝非终生服药。

当前对停药的实际情况怎样？

我在上面引用了五位患者有关停药的跟帖，说明众多患者曾有过停药的教训。

核苷类药并无停药标准，国外过去的《乙肝指南》对疗程规定为“大三阳”肝炎治疗3、4年转为“小三阳”后，延长1年停药，但紧接一句：“复发再服药”。可能大多数是要复发的。最近国内外的《乙肝指南》都没有停药的文字。从许多文献看来，对“小三阳”肝炎、特别是活动性肝硬化患者的停药，国内外都越来越谨慎。

其实，肝病专科医生没有主动建议患者停药的，当前大多数是患者自行停药、或糊涂医生建议停药。可能有很少数停药不复发，因不再来医院而无停药成功记录；复发的才来医院，于是形成“需要终生服药”的概念，用第一个核苷类药拉米夫定才有12年，上面跟帖的网友大概都是中青年，现在怎么知道几十年后的事呢？

为什么病毒早就转阴了还会复发？

“大三阳”肝炎的患者如HBeAg还没有消失就停药，很快就会复发；HBeAg消失不久停药、或HBeAg消失而抗HBe还没有转换，绝大多数过些时间将会复发；抗HBe转换后1年停药，1-3年内大多数也将会复发；抗HBe转换后延长时间，服药的时间越长，治疗的结果会越稳定。

干扰素治疗达到疗效三终点后，只有少数患者复发；为什么核苷类药治疗，即使达到三终点多年还会复发呢？因为核苷类药没有增强免疫作用，所以停药后的效果很不稳定。

核苷类药直接清除复制病毒，血清中的HBV DNA很快降低到检不出的水平，从而使肝内炎症息灭，肝功正常，病情恢复。但对肝细胞内的复制模板cccDNA并无作用，也不能直接影响病毒抗原。只是因为病毒复制水平很低，肝细胞内的cccDNA补充减少，才能影响病毒抗原合成，治疗的3-5年后，E抗原才能转换；而慢性感染的病毒S基因都与患者肝细胞的遗传基因有整合，残留表面抗原（“小三阳”）很难清除。经过漫长的年月，肝内病毒逐渐消耗，“小三阳”才能转阴。我用核苷类药12年，只有14人清除了“小三阳”。

停药有什么风险？

“大三阳”肝炎的患者抗HBe转换后病情比较稳定，继续治疗的时间越长，cccDNA自然衰减越多，有较多停药的可能性。

“小三阳”肝炎患者感染的是变异病毒株，能逃脱抗病毒药物的抑制效应，需要更长的服药时间。而且，“小三阳”肝炎没有HBeAg转换，可能的停药时间很难估计。

大多数患者停药后只是复发，重新用药也就行了，但又要重新算起，过去消耗的金钱、时间和精力都前功尽弃。

还有什么风险呢？少数患者停药后，病毒反弹到峰值时病变迅速加剧，肝组织炎症坏死更加活跃和广泛，病情可能比治疗前更严重。尤其是肝硬化患者，因肝脏贮备功能有限，一旦病变急性活动，可能发生肝衰竭，需要住院抢救，也有发生灾难性后果的。

选择核苷类药治疗前的思想准备

核苷类药能快速清除复制病毒，但肝细胞内的乙肝病毒却很少降低，这就决定了治疗的高度有效，但只能维持治疗，才能维持疗效，只有长治才能久安。在选择核苷类药抗病毒时必须有长治久安的思想准备。

长期治疗可能发生耐药，但一线药物的应用和治疗经验的累积，对耐药已不难防止。

过去曾经顾虑其影响生育，替诺福韦和拉米夫定已经在备孕和怀孕期间广泛应用，已经充分证明对胎儿安全。

除了疗程很长，需要维持治疗才能维持疗效，对核苷类药的其他顾虑正在逐渐淡化。

老年人只要没有不良反应，能够接受长期服药。年轻人对长期服药有心理忌讳。

当前的问题是在初用核苷类药时，医生未能充分说明需要长期服药，而且难以换用干扰素；患者自己也没有长期服药的思想准备，以致过早停药、或中途后悔。

所有患者都需要终生服药吗？

核苷类药开始临床应用时以为与干扰素一样，达到疗效三终点就可以停药；普遍反弹使国内外的《乙肝指南》一致推荐“大三阳”转“小三阳”后一年停药；绝大多数仍然复发，于是‘停药’二字已从当前的《乙肝指南》中消失，“核苷类药需要终生服药”已经相当流行，国内外的医学界也在迷茫中。

从第一个核苷类药拉米夫定临床应用到今天只有12年多一点点，现在许多服药的患者是二三十岁的年轻人，谁能预知几十年后的事？你早年就知道人能到月球上去吗？

现在能“勇敢”停药的都是对核苷类药了解甚少的医生和患者，也确有人侥幸停药成功的，但盲目停药是有风险的。

“大三阳”患者要转换为“小三阳”后，至少要再继续治疗2-3年；“小三阳”容易复发，维持治疗的时间应更长；肝硬化患者顾虑停药反弹的灾难性后果要更加小心。这些并不是停药的标准，当前并不存在停药的标准。

满足上述服药时间后还需要经过医生分析，并做精确的检查才能停药，然后在医生的密切观察下，需要多次定期复查，即使暂时不成功也很少会反弹。