为什么医院自制药越来越少

（医院自制药的衰落）

华说

吃晚饭的时候，看到本地电视台播放的一则新闻，忽有所思。

是一则关于医院自制药剂的报道。报道说，一名患者去华山医院，要求医生开几盒“复松霜”，却被告知这种医院自制的药剂已经停止生产了。而在儿童医院，专治咳嗽的“百得灵”也不见了踪影。记者随后的调查发现，这并非个案，越来越多的医院自制药正在消失。原先，上海二级以上医院大多数都有自己的制剂室，但到目前，拥有制剂室的医院仅剩下20家左右。与此相呼应，自制药的品种也从之前的七八千种锐减至一千多种。

不是自制药没有需求，众多在医院消失的自制药在患者中“口碑”甚好：疗效显著、价格低廉。那么，为什么医院自制药日渐衰落？报道给出了二个原因。其一是主管部门要求自制药必须是市场没有供应的药品，而如今市场上的药品供应丰富，于是乎很多自制药被替代了。其二是自制药的“门槛”越来越高。一方面医院制剂室的生产环境，生产设备，人员素质以及质量管理等方面必须达到GMP的标准，建设一个制剂室相当于新建一个药厂；另一方面是医院的制剂室的验收，也从每5年一次缩短至3年一次。与此同时，自制药也需要进行再注册，申报时必须提供项目的临床前实验研究和临床应用资料，并取得制剂品种批准文号，其手续跟申报一种上市销售的新药基本相同。

乍看之下，上述的理由似乎不无道理，但细细想来，其实是经不起推敲的。先说第一个原因。原则上，大略地看，任何一种药品都可以有替代品；而从细微处看，任何一种药品又都是独一无二的。倘若医院真有积极性生产自制药，则所谓“自制药必须是市场没有供应的药品”不会形成实质性的约束。难道现在还在生产的一千多种自制药都是“独门秘方”，市场上没有任何药品可以替代？事实说，不可能。再说第二个原因。无论是医院制剂室硬件和软件标准的提高，还是验收监管的从严以及审批手续的繁琐，都意味着医院从事自制药生产成本的提高，但生产成本的提高，显然并不能直接导致其停产。对医院来说尤其如此。

不同于一般的行业，医疗是一个讯息费用奇高的领域。通常而言，消费者对所要购买的物品或多说少会有所了解。但在医疗市场，作为消费者的患者往往对所购买的医疗服务和药品一无所知，基本上全凭医生处置。一个患者，在就医前可以选择去某一家医院治疗，但到了这家医院之后，接受什么样的治疗，购买什么样的药品，大抵由医生说了算。而且在现有医药一家的体制下，患者拿了处方之后，只能在医院的药房里购买药品，别无选择。这样看，医院是一个垄断者。而人所皆知，垄断者是一个价格决定者，而不是一个价格接受者，它具有定价权，当生产成本提高时，它可以通过提高产品的价格，将这成本转嫁给消费者。这样的事例，在现实生活中比比皆是。同理，当随着自制药“门槛”提高，自制药的生产成本上升之时，作为一个垄断者，医院完全可以提高自制药的价格，将这成本转嫁于患者。然而，事实是，这样的一幕并没有发生，呈现于现实的是另外的一幕：大量的医院自制药停产。为什么会这样？

这里的关键，是“价格管制”的存在。医疗，一向被视为“公共服务”行业，其价格——无论是医疗服务价格还是药品价格均为政府所决定，医院本身无权过问。医院的自制药自然也不例外。当药品的价格被管制在市场价格之下，供应者无利可图甚至亏本之时，其结果，必然是停止向市场供应。这些年来频频上演的药品“降价死”，以及大量医院自制药的消失，只不过是这一逻辑的现实印证。“千做万做，蚀本生意不做。”说得多么通俗易懂！

实际上，大量医院自制药的价格偏低是明摆着的事实。在物价水平不断上涨的当下，众多的医院自制药的价格依然停留在10年前的水平。前一段时间，本地媒体报道的一则消息说，华山医院的复方克林霉素凝胶受到痤疮一族热捧，即使要排上数小时的队，患者们仍然风雨无阻。该药的价格多年来始终保持在四五元左右。但在淘宝网上，有人公开叫卖“代购”此药，价格飙升至30多元，依然不缺乏买主。自制药的价格是高是低，于此可以“窥一斑而见全豹”矣！

可以推断，从之前的七八千多种到如今的一千多种自制药中，在医院中消失的那六七千种自制药，必然是廉价药，而保留的一千多种自制药，必然是自制药中的价格较高者，它们的价格，反映着市场价格，最起码，接近于市场价格。医院生产这些自制药，整体来说依然有利可图。或者要问，那些消失的自制药是否太可惜了？可惜是当然的，但没有人们想象的那样严重。这些自制药之所以受到患者欢迎，不在于其特殊的、不可替代的疗效，而在于其价格相宜。在市场之上，有着可以替代这些自制药的药品供应，只不过同样的疗效，自制药的价格远比与市场供应的药品便宜。问题在于，价格便宜的优势，在自制药门槛日益提高，医院必须投入巨资升级改造原有制剂室的硬件和软件，或者新建药厂的前提下，在药材价格不断上涨的现实下，从事生产价格10余年不变的廉价药无疑显得过于奢侈了，以至于成为了医院生存发展中的“不可承受之重”，其为医院所最终抛弃自然就势所必至。

同样可以推断，未来能够继续坚持供应自制药的医院，必然是那些有名的大医院。一则是因为这些大医院名医云集，其研制的技术含量高的自制药品类众多，价格自然也相对较高，因而能够承受成本的大幅提升。二则是大医院因其在社会上的地位和影响力，也具有一定的话语权，在自制药定价上，与物价主管部门的谈判中具有一定的讨价还价能力；另一方面，当出现亏损的时候，也更容易争取到政府的补贴。

或者要问，那些拥有配方的医院，是否能够将自制药的生产外包于制药企业？回答是，可以一试，但可以外包的自制药有限。一方面是自制药只能在本医院里使用，而不能向市场供应，因而产量小，成本居高不下，廉价于是乎不可能。更为关键的另一方面，涉及到知识产权，近乎无解。一部分可以申请专利的自制药，医院可以通过相应的合约，将生产外包于制药企业，尽管由此引来的知识产权纠纷从不缺乏。但大部分自制药基本上不可能如此操作，因为自制药的知识产权，主要是属于“商业秘密”一类。其保护，不是基于法律，而是依赖于严守秘密。倘若申请专利公布于众，是拱手相让与他人矣。

2012/12/16