“健康狗带狂犬病毒”问题需要进一步研究

祖述宪   安徽医科大学流行病学退休教授

       据世界卫生组织（WHO）新近估计，全世界每年死于狂犬病者约55 000人，其中印度约占60%。近年我国狂犬病死亡人数有所增加，每年2000多人，约占世界总数的4％，但有关狂犬病的内容在我国媒体上所占的份量，可能居各种疾病之首，也是世界之最；而大众对狗咬伤和狂犬病的无端恐惧，使有些人达到歇斯底里的程度。其原因在于，一是对狂犬病的流行病学缺乏认真的研究，导致一些错误的宣传；二是我国从禁狗到逐步开放养狗的历史尚短，现如今城市养狗增多产生的一些问题，政府还没有新的管理办法应对，仍然按照旧的思路做出过度的反应，因而导致一些不满。

       大众对狂犬病恐慌的原因之一，是“健康狗带有狂犬病毒”的缺乏真实根据的夸张说法。大约在上世纪70年代以前，都认为狗感染狂犬病毒后都会发病死亡，不可能健康地活下来。后来在埃塞俄比亚和印度的狂犬病流行调查，有个别的狗外观健康，但唾液中含有狂犬病毒（并没有传染人）。但是，这种“健康带毒”只见于狂犬病连年不断的高发疫区，是个别现象，并非是普遍的规律，而且实验上还有不同的结果。

       1991年，广东省卫生防疫站报告，该省8个市、县1 258只市场宰杀的犬脑狂犬病毒抗原的检查结果，阳性率（即一般所谓的“带毒率”）平均为17.7%，最高达30%。这项调查报告影响很大，国内其他地方相继进行类似的调查，都宣称“健康犬带毒率”很高，如山东为15.3%，吉林为15.8%。1998年，泸州医学院感染科在四川省的33个县、市进行狗的唾液“测毒”检查，结果城市的狗阳性率最低的为1%，最高的达30%；农村为0.8%至19.2%。但是，所有这些调查数字与我国的狂犬病的实际分布完全不符：尽管许多地区“健康犬带毒率”“数字上”很高，狗咬伤也很常见，但那里根本没有狂犬病发生，或者极其少见。例如1998年，四川省的养狗统计数为56.6万只（显然这是低估的数字），如按照泸州医学院的调查数据计算，唾液带毒的狗至少好几万只，但当年该省却没有狂犬病报告。而且，我国的狂犬病历来都发生在农村，现在大、中城市早已经没有狂犬病多年（个别有输入性病例，即在外地感染的），小城市也极少报告；但该项调查却是城市狗的“带毒率”显著高于农村，完全违背事实。还有不少文章转引上海的“健康犬带毒率”高达40％，但该市已有几十年没有狂犬病发生。这些矛盾的、不能自圆其说的现象，连编写《狂犬病防治手册》的专家也感到困惑：“有的地方尽管大面积进行“测毒”已多年，其结果多有高低不等的阳性率，但基本上都与当地的狂犬病流行情况不相吻合。有的地方“带毒率”很高，但发病率却很低，甚至为零”，以致作者说“我国‘带毒犬’的报道有泛滥之势，好像中国大地上到处是带毒犬”，只好请大家不要再做“测毒”了。但是，如此重大的流行病学问题，竟然没有引起当局的注意，深入加以研究，反而，这些莫名其妙的数据被从中央到地方的各级疾病控制中心的专业工作者广泛引用，作为指导工作的根据，并且通过网络、报刊或广播电视把在社会大众中传播，以致在几乎没有狂犬病的城市里，大众对狗咬伤和狂犬病十分恐慌，而在发生狂犬病的农村，居民对狗咬伤却仍然时有疏忽，以致引起狂犬病的悲剧。前几年，北京一位主管医生在《健康报》上回答3位对狂犬病产生焦虑的读者说：“人被健康的犬咬伤后，是否也可发生狂犬病，答案是肯定的。”并且进一步说“接种过狂犬疫苗的犬也有4%带有病毒。”疫苗接种可以有效预防动物的狂犬病感染已被世界各国的经验所证明，这位医生说这话不知有什么特别的根据？前不久，中央电视台新闻频道主持人，在专题节目中，又援引一个据说是来自官方的较低的数字——健康狗有2－6％带狂犬病毒。而且，江苏省一个城市的健康人群的狂犬病毒隐性感染调查，结果被狗、猫咬伤或与它们密切接触者的狂犬病毒阳性率分别达17.46％和23.96％，称这是由于动物“使人感染了狂犬病毒，而体内产生了抗狂犬病毒抗体”。如果是真实的话，那应当是轰动世界的大发现。

       这些惊人的数字在世界上绝无仅有，连狂犬病高发的热带地区也没有这种状况。国外的专家一般认为，感染狂犬病的动物有时可以恢复，而真正的“健康带毒犬”，即一个健康的动物的唾液里排出狂犬病毒是罕见的，只能在某个地方病毒株中出现，或者说仍然是一个研究的议题。英国牛津大学教授玛丽"瓦列尔及其丈夫都是研究狂犬病的专家，1988年，他们所写的“狂犬病”一章中说：“在北美尚无令人信服的报告，证明发现了自然发生的带毒状态”。2001年，我在出席第四届国际亚洲狂犬病防制研讨会，曾就这个问题与包括玛丽"瓦列尔、WHO主管狂犬病的专家梅斯林和美国CDC狂犬病科主任鲁普雷希特等在内的七位英、美、加的著名研究专家讨论过，他们的反应首先是对这些数字表示惊讶，有人客气地建议要重复证实，另一些人则断言不可能；而梅斯林则建议我的报告中不要涉及这些问题，以免要求发言的人太多，使讨论难以掌握。其实，仔细去想一想就会产生疑问：假如“健康犬带毒率”真是这么高，那我国的狂犬病流行病学面貌则会完全与现在的情况不同，狗一定会是养不得的“瘟神”。

       在流行地区，外观健康的狗咬人引起狂犬病有另一种可能性，即感染狂犬病的狗或其他动物在发病以前（即潜伏期的后期），唾液中可能含有狂犬病毒，而这种情况不应当称为“健康带毒”，同时也不会多。在我国的许多报告中，外观健康的狗引起狂犬病的比例很高，甚至在60％以上，报纸上也经常报道这类例子。这显然也是夸大了的数字。其实，患狂犬病的狗不一定是常人想象的“疯狗”——张牙舞爪、四处出击。这种狂犬病狗只占一小部分，更多地早期表现为行为的异常，例如像有些报道所说的是被家养的原本温顺的狗或路上拾来的貌似温顺的小狗咬了，其实这些狗就是有行为异常了，农村人没有仔细观察罢了。而写文章报道的疾病控制中心医务人员或记者，几乎都是听病家和群众说的，自己并没有亲眼见过，而且狗也早已被处死了。他们大都是在事发多少天以后才去调查或采访的，或者根本没有去，只是道听途说。

那么，我国的“健康犬带毒率”奇高的问题究竟出在哪里呢？我认为出在这些“测毒”所用的血清学检查技术上。尽管动物脑组织印片荧光抗体检查是一广泛应用首选技术，但如果荧光抗体试剂质量不高、操作不严格或判断结果没有经验，均可产生假阳性。四川的调查采用检查狗的唾液，其中干扰物质更多，结果的混乱就不必说了。WHO狂犬病专家委员会主席亚历山大"万得勒提醒说：“尽管荧光抗体方法的特异性很高，但是实验人员必须考虑自然发生的色素可以产生荧光，而且与（标本中的）许多结构，特别是污染的细菌，发生非特异性结合（有时通过Fc受体结合）。因此，必须确保维护实验人员的技术精湛。”我国的许多实验室条件较差不完全在于设备，而是在人员的基础、经验和责任心上。