关键词:符伟国  外科手术  腔内治疗  动脉瘤 
    编者按:随着腔内技术的快速发展、器材的不断更新和操作的日益熟练，腔内治疗的适应证不断扩展，将为越来越多的传统手术困难患者提供治愈机会。本文中符伟国等教授针对外科难治性动脉瘤的腔内治疗进行了详细阐述.


      [摘要] 目的：探讨腔内治疗外科难治性动脉瘤的有效性和优越性。方法：2004年5月至2006年7月，腔内治疗10例外科显露困难、预期并发症率高的动脉瘤。其中，左侧椎动脉假性动脉瘤、肠系膜上动脉瘤单纯切除术后近端残端假性动脉瘤、左侧股动脉假性动脉瘤第2次复发、左侧髂内动脉瘤破裂、左侧股浅动脉自发性破裂、肝总动脉瘤和多发性脾动脉瘤各1例，胸降主动脉假性动脉瘤3例。采用支架型人工血管（以下简称支架）腔内修复7例，导管栓塞2例，腔内修复联合导管栓塞1例。结果：所有病例均取得技术成功。8例随访3-24个月，围手术期和随访期间无并发症，彩超或者螺旋CT血管造影证实受累动脉通畅和/或瘤腔完全血栓形成。左侧股浅动脉自发性破裂支架释放后出血立即停止，无下肢缺血，失随访。肠系膜上动脉残端假性动脉瘤术后第6天死于肝功能衰竭和上消化道出血。结论：腔内治疗可以为外科显露困难、预期并发症率高的动脉瘤提供一种有效的治疗选择。
    血管腔内技术的发展为治疗外科显露困难或预期并发症率高的血管疾病提供了新的手段，2004年2月至2006年7月复旦大学附属中山医院血管外科腔内治疗该类动脉瘤10例，结果和体会总结如下。
                                             资料与方法
    一、一般资料
    本组共10例，一般情况见表1。例1、2、3的Behcet病诊断根据以下标准——反复性溃疡性口腔炎伴两种或更多的以下症状：生殖器溃疡、色素膜炎、皮肤结节或皮肤小脓疱、滑囊炎、脑膜脑炎或血管受累。例6胸椎结核病史明确，瘤体位于病变椎体水平，骨质破坏明显；例7入院时呈弛张热，发热时瘤体疼痛、压痛明显，连续3次血培养猪霍乱杆菌阳性。
    二、治疗经过
1、术前：除例5直接术中造影外，其余病例均行螺旋计算机断层扫描血管造影（SCTA）。例1、 2、3、6测血沉正常，例1、2、3术前三天每天口服强的松60mg。例6、7、8另行SCTA定位根最大动脉（Adamkiewicz’s artery），例7术前每天静滴罗氏芬1g 至体温正常1周。例1行全脑动脉造影评估颈、椎动脉通畅性和Willis环连续性。例2腹主动脉造影评估破口位置、近远端可锚定距离和肠系膜动脉侧支形成情况。影像学评估结果：例1瘤体位于C3-C4水平，40mm×30mm，破口长10mm，远端距小脑下后动脉80mm（图1），右侧椎动脉、双侧颈动脉和Willis环显影正常；例2瘤体直径45mm，破口位于肠系膜上动脉近端残端，距离腹腔干和肾动脉分别10mm和20mm，肾动脉和腹腔干显影正常，Riolan’s弓开放；例3支架近端与股动脉接触部委假性动脉瘤形成（第2次复发，再次腔内修复）；例4孤立性左侧髂内动脉瘤破裂，最大直径70mm，后腹膜巨大血肿，顶端超过左肾静脉，左肾明显积水，腹主动脉、髂总和髂外动脉无异常；例5股浅动脉起始处以远2cm造影剂外渗；例6破口位于T10水平，根最大动脉供血肋间动脉在主动脉开口水平位于T9下缘，连续性差，多处中断；例7破口位于T10水平，根最大动脉供血肋间动脉在主动脉开口水平T9中段，连续性好；例8破口位于T9-T10水平，瘤体范围T7-L12，远端达腹腔干水平，根最大动脉供血肋间动脉在主动脉开口水平位于T11中段，连续性好；例9直径8cm，远端不显影；例10起始部1枚，直径30mm；中段2枚，直径10mm；脾门部1枚，直径20mm。例4予限制性扩容，血压维持于90-100/60-70mmHg。
    2、术中：例1、2、3、5、6、7、8行支架型人工血管（以下简称支架）腔内修复：（1）例1在脑保护下（EPI，Boston Sientific, 美国）下植入支架（Wallgraft, Boston Sientific, 美国）封堵破口，保留小脑下后动脉（图1）；（2）例2造影后腹痛加重，出现腹部膨胀性搏动肿块，决定行髂动脉－脾动脉旁路、腹腔干结扎联合腔内修复，术中造影发现瘤体直径增大至70mm，腹主动脉－门静脉瘘形成，双侧肾动脉显影，腹腔干不显影，取消原定的腹腔干重建，直接植入支架（Aegis, Microport, 中国），覆盖腹腔干，保留肾动脉；（3）例3首发时接受人工血管移植，术后1年近端吻合口假性动脉瘤形成，植入支架（Wallgraft）， 1年后支架近端再次出现假性动脉瘤，套叠1枚支架（Wallgraft）；（4）例5经对侧股动脉穿刺横跨腹主动脉分叉在病变段股浅动脉植入支架（Wallgraft）覆盖破口；（5）例6、7均植入支架（Talent, Medtronic, 美国)，覆盖破口和根最大动脉；（6）例8植入支架（Ankura, 先健科技，中国），覆盖破口，保留根最大动脉（图2）。
    例4行导管栓塞联合支架型人工血管腔内修复：导管选入瘤腔造影未见髂内动脉主要分支显影，向瘤腔内先后注入明胶海绵碎屑和钢圈，植入支架（Zenith Extension Stent-graft, COOK, 澳大利亚）覆盖髂总动脉开口至髂外动脉中段。例9、10行导管栓塞（图3）同时栓塞肝总动脉/脾动脉主干和瘤腔，例10误将1枚钢圈释放于肝总动脉起始部，患者立即感右上腹疼痛、大汗，手推造影肝总动脉不显影，2min后自行缓解，导管置于腹主动脉腹腔干水平造影显示肠系膜上动脉-胰十二指肠上动脉-胃十二指肠动脉-肝固有动脉侧支供血。
    3、术后：例1、2、3术后1个月每日顿服强的松60mg，之后逐渐减量，持续3个月，术日和术后两天静脉注射甲基强的松龙80mg。例7继续每天静滴罗氏分1g，持续1周后口服左氧氟沙星0.2，bid，3个月。
                                                  结果
    全部病例获得技术成功，死亡1例，失随访1例，其余8例随访3-24个月。例1术后即时造影证实破口完全封堵（图1），术后无脑卒中，3个月彩超提示瘤体内无血流，左椎动脉通畅。例2即时造影显示破口封堵满意，双侧肾动脉显影，腹腔干不显影，术后腹痛缓解，肿块搏动消失，术后第3天出现呕血、黑便，Hb从95g/L降至65g/L，ALT 575U/L，AST 730U/L，术后第4天均超过5000U/L，患者拒绝急诊手术，之后出现黄疸、谵妄和昏迷，第6天死亡。例3术后3个月SCTA股浅动脉通畅，未复发。例4术后腹痛消失，血红蛋白上升，术后6个月SCTA证实瘤体内血栓完全形成，后腹膜血肿和瘤体缩小，无内漏。例5支架释放后出血立即停止，术后1周转整形科行转移皮瓣移植，原腹股沟巨大溃疡愈合，出院后失随访。例6、7、8术后3个月SCTA显示瘤腔完全血栓形成，无截瘫、移植物感染、内漏或移位（例8见图2）。例9、10术后1个月SCTA显示肝总/脾动脉主干和瘤体完全血栓形成缩小，肝脏/脾大小正常，肝功能正常（例10见图3）。
                                                 讨论
    本组病例的共同特点是病变部位的外科显露、血管阻断以及操作均相当困难。例1瘤体位于椎动脉第2段，传统手术可行性差。例2假性动脉瘤的破口位于前次肠系膜上动脉瘤局部单纯切除后腹主动脉端的残端，介于腹腔干和肾动脉之间，距离两者分别10和20mm，前次手术粘连妨碍再次手术显露，而且需要在腹腔干近端和肾动脉远端阻断，导致内脏缺血。例3是第2次复发，局部粘连，近远端游离范围需要超过支架才能阻断，而且，此次破口位于支架近段与股动脉的接触部位，缝合修补困难。例4显露、控制的难点主要有两个方面，一是髂内动脉分支返流出血，二是后腹膜血肿巨大，超过左肾静脉，近远端显露需要打开后腹膜血肿，加重失血。例5局部组织因为肿瘤侵犯和放疗完全失去正常层次，呈板状，显露、控制困难，强行缝扎效果不确切，可能导致下肢缺血，经对侧股动脉入路腔内修复避免以上困难，保留股深动脉，有效降低下肢缺血风险，虽然开放性伤口增加移植物感染风险，但权衡止血的紧迫性、传统手术的困难程度、引起下肢缺血的潜在风险和患者的预期寿命，腔内治疗具有一定的优越性。例6、7、8瘤体位于胸降主动脉中下段，开放手术需要胸腹联合切口，远端显露靠近，甚至超过腹腔干水平，创伤大，死亡率和并发症率高，例6、7确诊为感染性动脉瘤，传统手术还具有感染扩散和移植物感染风险，腔内治疗减少对感染灶的侵扰，降低感染风险。例9瘤体巨大，远端靠近第1肝门，阻断困难，与肝十二指肠韧带关系密切，解剖游离可能损伤胆总管和门静脉。例10脾动脉起始处至脾门多发性动脉瘤（图3），传统手术需要显露、游离长段脾动脉，切除脾脏，胰漏风险大，腔内治疗避免上述操作和风险，最大程度地保留血供，为保留脾脏争取机会。
    此外，本组病例的传统手术治疗还存在以下两个难点。（1）例1、2、3属于Behcet病引起的血管炎性病变，传统手术并发症率和死亡率高，易复发。例2手术切除肠系膜上动脉动脉瘤后近端残端假性动脉瘤形成，例3第1次接受手术切除、人工血管移植后吻合口假性动脉瘤形成，第2次行腔内修复后股动脉壁与支架近端接触部分再次发生假性动脉瘤都体现了Behcet病血管病变易复发的特点。腔内治疗减轻了对血管的直接刺激和损伤，联合免疫抑制治疗可以改善治疗结果。例2术后发生消化道出血、急性肝功能衰竭和肝性脑病，估计是因为术中误认为腹腔干被病变累及、闭塞，取消重建计划，直接覆盖，导致肝、胃缺血。回顾分析腹腔干不显影的真正原因可能是腹主动脉—门静脉瘘形成，导管置于腹腔干开口以上腹主动脉造影时血流快速进入压力明显较低的门静脉，导致腹腔干不显影，其实腹腔干仍然通畅。支架封堵后肝脏同时失去腹腔干和腹主动脉—门静脉瘘的动脉供血，加之肠系膜上动脉已被切断，不能提供有效代偿，因而出现严重缺血。（2）例6、7、8假性动脉瘤破口位于T9—T10水平， 而T8－L1是根最大动脉发出的最常见节段，占70%，根最大动脉是脊髓中下段血供的主要来源，术中损伤或灌注不足引起截瘫的风险高。传统手术创伤大、需要阻断主动脉，截瘫风险高，腔内修复微创、无需阻断主动脉，减少截瘫风险。但是腔内修复覆盖肋间动脉/腰动脉开口，不能完全避免截瘫，应用SCTA定位发出根最大动脉的肋间动脉/腰动脉，一方面可以指导支架定位，在可以获得充分近远端锚定距离的前提下尽可能不覆盖该肋间动脉/腰动脉，减少截瘫风险，如例8（图2）；另一方面，如果必须覆盖肋间动脉/腰动脉，可以获得充分的知情同意，如例6、7。
    与传统手术相比腔内治疗对影像学评估、测量的要求更高，术中透视引导，非直视操作，要求术者发挥空间想象力。一些复杂病例病情发展快，甚至术中造影与术前影像学资料不符，要求术中短时间内做出判断，调整原定计划，尤其对于某些病例，可供参照的经验少，快速、正确决断的难度大。以例2为例，术前造影至腔内治疗的1周内病情进展发生腹主动脉-门静脉瘘，术中时间受限影响正确判断，回顾分析当时应该选择腹腔干造影确认其是否闭塞可能会避免术后严重并发症。因此，对影像学结果的准确分析是腔内治疗成功的先决条件，做到这一点需要实践经验的积累，并且结合病史、病理生理、解剖和血流动力学特点。随着腔内技术的快速发展、器材的不断更新和操作的日益熟练，腔内治疗的适应证不断扩展，将为越来越多的传统手术困难患者提供治愈机会。
   
                                           表1：病例一般资料

编号	性别	年龄（岁）	诊断	病因
例1	男	32	左侧椎动脉假性动脉瘤	Behcet病
例2	男	40	肠系膜上动脉瘤单纯切除术后，近端残端假性动脉瘤	Behcet病
例3	男	33	左侧股动脉假性动脉瘤第2次复发	Behcet病
例4	男	66	左侧髂内动脉瘤破裂，失血性休克	动脉硬化
例5	男	41	左侧股浅动脉破裂	左侧腹股沟磷癌放疗术后，巨大溃疡
例6	男	55	胸降主动脉感染性假性动脉瘤	胸椎结核局部侵蚀
例7	男	67	胸降主动脉感染性假性动脉瘤	猪霍乱杆菌白败血症
例8	男	63	胸降主动脉假性动脉瘤	不明
例9	女	72	肝总动脉瘤	不明
例10	女	59	多发性脾动脉瘤	动脉中层发育不良

    图1: 例1左侧椎动脉假性动脉瘤。A，假性动脉瘤破口（短箭头）距小脑下后动脉（长箭头）约8cm。B，术后即时造影，瘤体消失，中间箭头为原破口处，上、下箭头分别为Wallgraft 的两端图2 : 例8胸降主动脉假性动脉瘤。A，术前SCTA显示假性动脉瘤破口（箭头）距腹腔干较远。B，但是瘤体的下缘（箭头）远远低于破口，靠近腹腔干，传统手术显露和瘤体近远端阻断困难。C，根最大动脉供血肋间动脉在主动脉的开口（长箭头）距离假性动脉瘤破口下缘（短箭头）20mm，作为支架的远端锚定区。D，术后随访SCTA证实破口被完全封堵，无内漏。E，支架远端（长箭头）准确定位于目标肋间动脉（短箭头）的近端，成功保留根最大动脉。  
A                                                                                B
图3：例10多发性脾动脉瘤。A，术前SCTA显示脾动脉起始处（长箭头）、中段（中等箭头）和脾门部（短箭头）各1枚动脉瘤。B，术后随访SCTA提示3枚瘤体均不显影，高密度影为钢圈和瘤壁钙化影。