医院评审何去何从

——避免重蹈当年覆辙，重构三级医疗网

南方周末记者  柴会群  实习生 贾雪梅

    2012年6月25日，卫生部下发通知，声称2010年之后新评审出的“三级医院”无效，“省级卫生行政部门不得发给三级医院等级证书和等级标识，已发给的要立即收回”。同时，要求对医院评审“回头看”。无医疗机构设置规划依据的，要取消评审结论；有设置规划依据的，要重新申请评审。

此举一出，医界哗然。这意味着240家新评三级医院将被“作废”，不少医院“举全院之力”争创三级医院的努力付诸东流。

新增三级医院“作废”被归咎于评审“尺度过松”。据卫生部医管司评价处处长刘勇透露，自2011年以来，新评出的240多家医院中，一半左右为县级医院，甚至有的乡镇卫生院也挂上“三甲”牌子。

作为管理医院的重要手段，医院评审初衷是什么？在实践中出了什么问题？为什么会出现这些问题？究竟应如何改进？

违背初衷的改革 

所谓医院评审，指的是卫生行政部门组织下，对医院按照相关标准进行等级评定。中国医院共分三级十等，人们耳熟能详的“三甲医院”，即是医院等级评审的产物。

医院评审在中国曾经有过一段曲折经历。该做法发起于1989年，以“医疗分级管理办法（暂行）”的出台为标志；终止于1998年，以卫生部发布“关于医院评审工作的通知”而结束。在此中间，医院评审被写入“医疗机构管理条例”，成为卫生部门的一项法定行政职能。

2011年9月，卫生部发布“医院评审暂行办法”，标志着中断十余年的医院评审又重新启动。在此之前，地方卫生行政部门已经组织开展新一轮的医院评审活动。然而，卫生部6月份下发的文件表明，新一轮评审又出了问题。

因此，要想全面了解医院评审，需要先回到当年。

20年前，医院等级评审刚推出时，被时任卫生部长陈敏章称为是“医疗改革的重大举措”。

不过，这项改革一开始即陷于争议。上轮医院评审时在卫生部参与工作的卫生法学者卓小勤即认为：卫生部当年搞医院评审的目的，主要是想以此“扩权”，加强对医院的控制。由于评审后的医院等级与收费挂钩，在不同级别之间“拉开档次”。因此医院也非常积极。

从效果上看，医院评审强化了行政部门对医院的控制，“卫生部想赞成什么，反对什么，都可以通过评审反映出来”（陈敏章语），医院评审也促使地方政府加大了对医院的投入，提高了医院收入。与此同时，一些负面影响也越来越大。

1996年，实施数年之后，卫生部专门下发文件，指出医院评审中出现的各种问题：有的医院弄虚作假，搞形式主义，搞短期行为；评审后滑坡；评审队伍效率低、吃请受礼；借医院评审之机伸手向上级要钱，不考虑使用率和投资效益，盲目购置高精尖设备……

两年后，卫生部新任部长张文康上任不久，即叫停了实施近十年的医院评审。

在卫生部“叫停”医院评审所下发的通知中，以罕有严厉口吻指出这项改革的种种弊端：

有的以争创等级医院为名，重复引进高精尖设备；有的工作不扎实，修改病历，搞形式主义，评审后滑坡；有的盲目争上级别。这些问题的负面影响较大，违背了卫生部对评审工作的要求和初衷，严重损害了医院评审的声誉……

如今，卓小勤已成为国内知名的医疗纠纷研究及实务操作专家。他在长期代理医疗官司中发现，病历造假对医院而言已成家常便饭。究其源头，很大程度上就来自于当年的医院评审。

医疗质量是医院评审的重要指标，而体现医疗质量的，最主要就是病历。当年为了应付评审，不少医院专门抽调人员“整理”病历。“医院修改病历现象早已有之，但有组织、大规模、系统性地修改病历则是从医院评审开始，”卓小勤说，“这种做法后来形成习惯，广泛渗透到医疗纠纷当中，加剧了医患矛盾，危害越来越大。”

上海某二甲医院一位退休主任医生告诉南方周末记者，医院当年在评审中“弄虚作假”的情况相当惊人。以他本人所在医院为例，为了应付评审，曾专门设了一个假急诊室，牌子挂的是急诊，里面坐的却是一个看门诊的老中医。

人们担心，10多年后的新一轮医院评审，是否将重蹈当年覆辙。而卫生部宣布新评三级医院“作废”的事实表明，这种担心并非多余。

“等级”有了，“网”却破了

 鲜有人知道，卫生部当年搞“医院评审”的目的（至少从文件精神上如此），是“调整与健全三级医疗预防体系”，且要“加强基层医疗机构，增强和扩大其功能”，并提出“对一级医院应予特别注意”。

卫生部医政司前司长于宗河是医院评审制度的主要创建人。据他对南方周末记者介绍，实行医院评审之前，我国就已建成覆盖城、乡的三级医疗预防保健网。其构建理念、架构和功能“相当前卫”，受到过全世界的肯定。

其中，转诊制度是中国三级医疗网的核心制度。通过转诊，可以保证病人就医的正常秩序，同时还可以最大程度地保证医生对病人负责，提高治愈率、降低误诊率。

而当年卫生部实施医院评审，正是基于转诊制度的不尽完善。1989年颁布的“医院分级管理办法”中明确提到，在卫生行政部门的规划与指导下，各级医院之间应建立与完善双向转诊制度和逐级技术指导关系。

对此，于宗河也予以认可。1980年代到卫生部工作前，于宗河是北京协和医院医生，后来任卫生部部长的陈敏章当时也在协和医院。他们在医院出诊时，看到一些病情并不严重的外地病人，也喜欢到北京大医院转诊，他们认为,很多病人是因当地医院没尽责而转到协和来的。

“当时有一种直观感觉：对于不同医院的功能定位、技术能力、水平，国家应该有明确要求。”后来于宗河调到卫生部，这工作就落到他头上。

按于宗河的说法，当年搞医院评审是和医院分级管理连在一起的， “想利用等级评审这种机制，通过几个周期，不断修订标准，把医院引导到正确轨道上。比如各级医院应该做哪些事，应该做而做不到，或者不应该做的你做了，评审时就给你扣分。”

然而，现实中却南辕北辙，随着医疗市场的全面放开，三级转诊制度现实中已名存实亡，患者看病再不必像以前那样自下而上逐级转诊，而是可以直奔三甲医院。并因此造成“看病难”假象——中国的所谓“看病难”，只存在于大型医院，而基层医院看病不仅不难，甚至“吃不饱”。

与此同时，旨在为三甲医院“减负”的医院评审工作不仅没能起到应有作用，相反通过医院评审，大医院越做越强，小医院却越来越弱。二十多年后，“全国人民奔协和”现象成为中国病人就医的普遍写照。病人甚至连伤风感冒也都跑到三甲医院去看。

据卫生部日前发布的“2012年中国卫生统计提要”，新医改3年来，更多患者涌向城市大医院。一级医院诊疗人次一直在下降，2011年仅为0.99亿。三级医院的诊疗人次2011年则达到8.84亿，比2009年增长2亿，病床使用率达104.2%。

之所以造成这种局面，于宗河归结为“市场化”的冲击：医院评审起步时，医院开始自己谋生，自负盈亏。当时，有高精尖的设备，医院才能当作新项目收费。医院以“上等级”为名争相上新设备。面对医院强烈的逐利冲动，医院评审无法约束。

由于没有对”市场化”起到“抑制”作用，上一轮医院评审实施期间,中国的”三级医院网”继续遭到破坏,用于宗河的话说,就是“等级”有了，网却破了”。

南方周末记者注意到，在正进行的新一轮的医院等级评审中,“完善转诊制度”已不再出现在相关文件中。基层医院也似乎不被视为此次评审的重点：卫生部已先后出台三级医院和二级医院的评审标准，一级医院的标准则至今未见。 

医院评审如何搞？ 

多名业内人士认为，在新一轮的医院评审中，有两个“苗头”不可忽视：一是卫生部正试图纠正的县级医院创三甲；另一个是三甲医院上“三特”。这两种倾向与新医改的目标均不符合。

所谓“三特”医院，是上一轮医院等级评审中未能实现的任务。在中国医院分级体系中，虽名义上规定“三级十等”，但实际上各级的“甲等”占了大半，“乙等”较少，“丙等”从未出现。“三甲”则是所有医院中的最高等级，象征着医院的最高荣誉。

据于宗河介绍，卫生部前部长陈敏章曾有一个遗愿，就是要培养一支代表中国最高医疗水平的“国家队”。而当年在搞医院评审时，仅对中国医科大学第一附属医院一家进行了“三特”试点，尚未及铺开，医院评审即被叫停。如协和医院、北大医院等“国家队”医院，在医院等级体系中也只能停留在“三甲”层面。

然而，三甲医院争创“三特”现象，也让一些业内人士担心：本来就不缺病源的大医院，会因此进一步做大，从而加剧医疗资源分配不均的局面。

在卫生部宣布医院等级评审“回头看”之后，关于“医院评审”劳民伤财、弄虚作假的指责日渐升温。历史上曾被叫停的“医院评审”究竟还要不要搞？要搞的话应该如何搞？成为摆在决策者面前的一个问题。

在知名医院管理专家、广州军区联勤部原研究员阎惠中看来，医院评审仍是必要的，关键在于评审的指导思想与标准的实际导向。

阋惠中强调，医院等级评审必须要明确自身性质，评审不是评优，不能光盯着三级医院。如果医院评审搞成评优，就容易产生弄虚作假。人们有一个误解，好象三甲医院就比二级医院好，二级医院比一级医院好。事实上，不同级别的是医院主要区别在于功能定位不同，而不应是医疗质量不同。小医院的服务质量未必比大医院的差。这一点要在医院评审中加以明确。事实上，当前中国医疗行业的弊病主要就集中在大医院，通过医院评审，纵使不能给基层医院“雪中送炭”。，也切忌不能再给大医院“锦上添花”。否则中国的基层医院和整个中国医疗将面临危机。

就具体评审内容而言，阎惠认为，医院评审要纠正重硬件轻软件的倾向。以前的评审主要评的是硬件，其中床位与医疗设备是首要标准，等级越高的医院，对床位与设备的要求越高。因此为了上等级，一些医院盲目扩张床位，地方不够就盖新大楼，贷款买大型设备，从而催生“过度医疗”。这种错误导向必须加以纠正，否则医院评审就会走向反面。必要的时候需要下猛药，对于那些盲目增加床位、添加设备的医院要“一票否决”。医院评审中的病历弄虚作假也是一个严重问题，它不仅仅是一个形式主义的问题，还涉嫌违法。同时也说明专家组的检查存在漏洞，因为作为专家，不可能也不应该看不出病历造假迹象。如果看不出来，就说明不合格，如果看出来不说，就是不负责任、纵容造假。

南方周末记者注意到，在卫生部6月份关于医院评审下发的文件中，也提到“要查找可能搞形式主义、追求扩大规模的因素并坚决制止，防止出现医院争级上等的情况”。

就评审方法而言，阎惠中认为，医院评审要避免运动式的走过场。多年来，医院评审的基本模式，是由卫生行政部门组织一批专家，根据一些事前制定却不一定科学的标准，在约定时间段内对医院条件进行检查。这种评审方法难免会催生医院为应付检查搞形式主义，严重的甚至会滋生行贿受贿等违法犯罪现象。

阎惠中认为，医院评审应该由“封闭式”变身为“开放式”。上一轮医院评审失败的一个重要原因，就是卫生系统的“自弹自唱”，没有外部监督制约机制，最终导致实践中走偏。医院评审不应完全由卫生行政机关主导，应有包括医生（特别是一线临床医生）、患者、人大代表、律师、记者等在内的社会各界人士参与。特别是新闻媒体的监督必不可少。

南方周末记者发现，早在1996年，卫生部在《关于进一步搞好医院分级管理和医院评审工作的通知》中就专门指出，医院评审“要加强群众监督”，并专门提到其次要请各地记者参与监督工作。不过，该文件中也专门注明为“医院报”记者。

阎惠中说，医院评审的核心，是不能仅从医院管理角度和医疗系统自身利益角度评价，而是要站在群众立场，评价医院“公益性”的体现程度。