“以药养医”是个伪命题

柴会群

    上月初，卫生部今行新闻发布会，宣布“十二五”期间要全面取消“以药补医”，“确保医生不被腐蚀，不再做替罪羊”。对此，诸多人士为之叫好，认为这将制度性地解决中国医疗的根本问题。然而我认为，如果只取消“以药补医”，而无法根除其背后的“开单提成”制度，那么中国医改仍走不出“头痛医头、脚痛医脚”的旧模式，前景仍旧堪虞。

    所谓“以药补医”，其实就是“以药养医”，之所以将“养”字改为“补”字，大概是因为卫生部认为中国医疗界的“以药养药”问题并非传说中的那样严重，所以在文字表述上尽量淡化一点。“以药养医”的问题已经喊了十多年，其实质就是将医疗界的问题归咎于药品，认为是药品的问题腐蚀了中国的医生队伍，进而毁了中国医疗卫生事业。

    可事实当真如此么？在我看来，“以药养医”这个提法本身就是含混不清的，甚至是别有用心的。何谓“养医”？这里的“医”，是指医生还是医院？如果是指医生，那么医院管理者本应制定合理的分配办法，为何要让医生靠卖药来赚钱？如果是医院，既然药厂可以靠制药赚钱，药商可以靠卖药赚钱，那么国家允许医院通过药品赚取一定利润又有何不可？

    所以，“以药养医”本身就疑似一个伪概念，它将中国医疗界更深层面的制度问题简化为一个药品问题，在此问题上大做文章，其实就是在转移视线，不仅解决不了老问题，相反为制造出更多新问题。试问，既便有一天“以药养药”真的解决了，医院在难以遏制的牟利冲动刺激下，会不会又很快出现（事实上已经出现）“以械养医”、“以疗养医”？ 而且，相对于“以药养医”，后面的黑洞显然会更大、更危险。

     我注意到，就在“以药养医”成为人人喊打的过街老鼠之际，中国医院界一个根本性问题却鲜有人提及：“开单提成”。所谓“开单提成”，就是医院管理者将医生的收入与其为医院赚取的利润直接或间接挂钩，鼓励医生为医院“创收”的一种制度。这种令人诅咒的制度无法拿上台面，因此有“按劳分配”、“多劳多得”等诸多冠冕堂皇的说法。真正将医生变成“替罪羊”的，不是什么“以药养医”，正是“开单提成”制度。对于中国医疗的腐蚀，它远比什么红包、回扣更具杀伤力，因为后者不过是医生的个人行为，前者则是医院的集体行为。换句话说，收取红包、回扣只不过是鱼的问题，开单提成却是水的问题。

    在中国的公立医院，“开单提成”与“以药养医”几乎同样由来已久。尽管它被卫生部明令禁止，却从未在医院内消失过一天。实际上，“开单提成”已成为支撑中国公立医院运转的一项基本制度，尽管它一直以潜规则的形式在地下运行。在这种制度的刺激下，医院出现可怕的逆淘汰现象：医德良好、医术精堪的医生因为不能或不愿为医院赚钱而被扫地出门；医德败坏、医术粗劣的医生却因为心狠手黑而步涉登高。不客气地说，坏人横行天下、好人寸步难行的状况已经在中国的公立医院已经决非个别现象。正是因此如此，中国医疗界才出现如王雪原、肖启伟、胡为民、陈晓兰等诸多孤胆英雄，而他们的又无一例外的处境凄凉。也正因此如此，中国的医患纠纷来才惊人地增长、恶化，医患关系势同水火。

    正如杀人不能归咎于刀枪或买卖刀枪的人一样，中国医疗的问题显然也不能归咎于药品。取消“以药养医”的呼声再高，如“开单提成”制度一日不能根除，则中国的医改一日无法成功。