医患纠纷中的保险问题

吴剑

2016年1月21日

   去年底，在广州市参加了全国医患纠纷调解联盟成立大会，也学习了广东省的医患纠纷调解模式。广东省的医患纠纷调解模式，核心是由一家保险公司全面介入的第三方调解机制。与医患纠纷“南平解法”的政府全面主动的调解机制不同。广东省模式就是把所有医疗机构的有关保险打包交一家保险公司，这里包括医院财产保险，医疗保险等，保险公司在医院财产保险上是赚钱的，在医疗保险上是亏损的，整体保持一种平衡状态。而医患纠纷“南平解法”的保险模式是不同的，是政府根据文件和测算，要求每个医院向医患纠纷基金缴纳费用（相当于保险），第三方调解机构根据实际赔偿情况，由医院定期补充。据说，广东省模式在国内若干省份在推广使用。与医患纠纷有关的保险问题，我们需要探讨。

一、   医疗保险。就是公民、单位、政府，为民众购买的医疗保险。是低水平，广覆盖的基本医疗保险。分职工医疗保险，城镇居民医疗保险，农村居民医疗保险（新农合，目前与城镇居民医疗保险合并），另外，就是大病医疗保险。基本上覆盖了全国民众，标准也是在逐步提高，体系初步已经形成。目前是问题是，保险层次比较低，与民众强烈的健康需要不一致，与全面建设小康社会的目标不匹配，医疗保险费用常常入不敷出而出险，没有建立区域性和全国性医疗保险统筹而呈现不平衡，经济发达地区有结余，经济欠发达地区亏损。商业医疗保险，也是医疗保险的重要补充，表现在中产阶级以上民众比较明显。

二、   医疗责任险。就是医院，医生购买的保险。这些年，医院与保险公司关系越来越密切，国家希望建立医疗责任险的体系，但是困难重重。主要还是医患纠纷频发，医患纠纷赔偿金额不断增加，保险公司深感风险巨大，利益很小，难以控制。一些医院，把医院财产保险与医疗责任险打包招标，也是一种妥协方法。据说，国内一些地方开始推动患者住院医疗责任险的产品，如手术患者在手术前，可以购买一份100元的手术责任险，把患者，医生的手术风险，分担了，预计会受到欢迎。所谓保险，就是大数原则，共担风险。医疗责任险是大有可为，按照美国的方法，中国可以进行一些顶层设计。在美国，都是由医生购买医疗责任险，不同专业的医生，保险费率是不同的，风险高的专业保险费率就高，经常出现医患纠纷并且赔偿的医生，保险费率是不断上升，直到无法承担，不做医生，这样也是提升了医生风险管理意识，是一种责任追究机制。因为，是医生购买医疗责任险，所以出现医患纠纷后，保险公司及时介入，依法评估赔偿。因为，美国的医生收入高，医疗责任险金额高，所以赔偿金额也高，有时候达到数百万美元，乃至于保险公司苦不堪言。当然，这一切的机制的前提条件，是医生是自由职业。中国我看需要向这个方向努力，也是解决医患纠纷的重要方法。

三、   医患纠纷。医院和医生发生医疗差错，医疗事故是难免的。问题是如何预防，特别是预防责任医疗事故。医患纠纷发生以后产生的医闹，那不是医学问题，而是法律问题，必须严厉打击。确实因为医院和医生的错误导致的医患纠纷，就需要赔偿，问题是如何界定责任，如何进行赔偿。责任界定，目前可以通过专家咨询，医疗事故鉴定办公室，司法鉴定等进行责任界定。赔偿问题，医院直接赔偿，这样医患纠纷矛盾在医院，可能严重影响医院的诊疗秩序，侵犯其他患者利益。

四、   “南平解法”。就是通过行政手段，医院缴纳医疗责任险（相当于），第三方调解统一管理，统一赔偿，这样解决了赔偿速度问题，医院和患者比较满意。然后通过责任追究，对医院，医生进行责任界定，并且相应惩罚，来预防医患纠纷。目前这样的行政手段，可能降低第三方的社会信用，未来应该以政府购买服务，纯粹第三方医患纠纷调解。同时，单纯靠第三方的社会责任意识，来判断责任，赔偿标准，这样的方法也是存在问题。

五、   “广东经验”。我们这里就说广东省经验，与“南平解法”的核心区别是保险问题，国内一些地方也是曾经尝试，结果是在患者的压力下，医院和第三方调解机构，大幅度增加了赔偿金额，直到保险公司亏损，退出。广东省是全省统筹，实现了大数原则。然后保险公司在财产保险赚钱，在医疗责任险亏损，大体平衡。问题是，在患者给医院压力，给第三方调解机构压力的情况下（除了医闹外，患者给压力的方法很多），赔偿金额可能节节攀升，这样的模式可持续水平值得怀疑。

六、   顶层设计。医患纠纷的处理，核心就是实施主体，责任界定，赔偿问题。实施主体，过去是医院，卫计委，法院，现在增加了第三方调解机构，顶层设计应该是依法治理，法院判决为主，第三方调解为补充，行政调解和医院和解可有可无；责任界定有3个模式，刚才说了，需要进一步改革，完善，增加可信度，及时性，大约方向没有问题；赔偿问题，顶层设计方法还是美国比较合理，就是全面放开，医生自由自职业，医生个人购买医疗责任险，出现医患纠纷后，三方律师在法院层次解决。最难解决的一个问题，就是在患者的压力下，那一方退却，满足了患者不合理诉求。看来，只有与自己利益关系最密切的一方，才能真正坚持原则，才能真正公平正义。看起来，真正公平正义，还是与利益密切有关的。

  （图片：来自网络）