失眠认知行为治疗的临床路径

吴家硕 讲课  吴剑  记录整理

2014年10月24日

   （吴家硕介绍：吴家硕，台湾天主教辅仁大学心理学研究所毕业。现任台湾长庚医院睡眠中心及睡眠科临床心理师、台湾临床心理学会会员、台湾睡眠医学会会员、合格睡眠检查技师。长期担任台湾长庚医院“失眠认知行为治疗团体”首席心理师，以及多次担任台湾省台北市、金门县社区心理卫生中心失眠团体治疗首席心理师，是失眠认知行为治疗、精神医学、睡眠生理记录检查、催眠治疗、情绪及压力管理、放松技巧等领域的权威专家。）

综合性医院应该有睡眠门诊，门诊需要对睡眠进行临床评估，临床治疗。临床医生需要与心理咨询师合作，治疗失眠者患者，如果不合适心理治疗的，可以使用中医药治疗。进行临床评估PSG，使用多导睡眠仪检查，问卷调查，睡眠日记（主观评价），活动-睡眠记录检查（睡眠腕表），评估问卷等。

进行临床治疗的：睡眠习惯，刺激控制法，睡眠限制法，光照治疗（时钟治疗），认知疗法。治疗模式：个体治疗，小组治疗，6-10人比较合适。团体治疗：需要6-8次（后面2次可以增加正念-内观疗法）

临床路径包括分析原因，了解机制；行为训练；生理放松（核心）；睡眠药物；调整信息，暗示治疗；规律生活。

一、              认识睡眠机制与失眠原因。认识小组成员，介绍治疗案例；失眠机制介绍；失眠原因问题讨论；失眠的认知行为疗法；家庭作业：我的失眠症原因。药物治疗与认知行为疗法效果差不多，药物长期使用，效果差，副作用大，认知行为疗法好。患者需要志愿参加，才能配合，做作风，常参与。介绍案例，是开始暗示患者，认知行为疗法是有效的。失眠原因3p分析，前置因素：容易产生失眠的个人特质，如完美主义，生理时钟，遗传，焦虑；诱发因素：导致失眠开始发生，如压力事件，情绪困扰；持续因素：让生命长时间维持下去的因素，如不当药物使用，不良睡眠习惯。这些因素失眠前没有，失眠后产生。有些人，难以睡眠，就看电视，玩手机，玩游戏，这些是失眠以后才做，结果更加兴奋，更加难以入睡。（错误的调整方法，大约有60个持续因素，如中医说11点睡子午觉，是一种排毒，一定程度增加压力，睡眠更加问题）。

二、              放松训练，助眠行为技术。讨论家庭作业，失眠3p原因，增加小组凝聚力。失眠cbt技术（认知行为疗法），助眠行为技术。睡前助眠行为，刺激控制法，睡眠控制法。1、睡前助眠行为：放松时间，固定活动，建立睡前放松习惯，如洗一个温水澡，吃个小点心，或10分钟阅读。烦恼笔记本，一系列与睡眠有关的行为，与睡眠产生良好联系。就象母亲给孩子入睡一样，洗澡，牛奶，换睡衣，刷牙，讲故事，慢慢孩子就开始睡了，按照顺序进行。患者需要重新养成。也是成人的自我暗示，呼吸法（小狗睡眠视频）；2、刺激控制法：床只留给睡眠用的，有些人床上不能睡，沙发能够睡；我们想睡觉才上床；躺了一段时间没睡着便要起床；重复2-3次，直到上床睡着为止；固定时间起床，并且形成习惯。刺激控制法，单独使用效果也是不错的，通过调整入睡时间，睡眠数量，总睡眠时间增加。比较刺激控制法，睡眠限制法，放松训练，睡眠卫生4方法，刺激控制法效果最好；3、睡眠限制法：调整睡眠时间以维持最佳睡眠效率。睡眠时间/床上时间=睡眠效率，大于85%才是正常。如果低于85%，那就需要压缩睡眠时间，可以使用腕表计算睡眠时间，这样提高睡眠浓度。总睡眠时间，控制在不少于45小时就可以了，反复计算效率比，如果效率提高就再延长，每次延长15-30分钟，效果不错，睡眠效率从60%，提高到88%，可以加放松训练。睡眠时间上，患者可能会讨价还价，也是正常，共同寻找最佳睡眠时间；4、放松训练，包括腹式呼吸，渐进式深度肌肉放松训练等。

三、              生理时钟与放松训练。讨论家庭作业，助眠行为技术的执行；失眠cbt技巧，放松训练，渐进式肌肉放松法；失眠cbt技巧，生理时钟与睡眠。渐进式深度肌肉放松训练，放松训练是辅助方法。腹式呼吸法：默念集中注意力，充分换气，净化血液，调整自律神经。家庭作业：执行助眠行为技术，渐进式肌肉放松训练法的练习，每天至少2次，调整生理时间，记录睡眠日记。

四、              认识助眠药物，常见睡眠疾病。讨论家庭作业，助眠行为技术与特质生理时钟的这些；失眠cbt，助眠药物的认识；失眠cbt，常见睡眠疾病的认识。帮助患者实施减药计划，每星期减少一次，可以数量减少，或者时间减少2方法。这些方法加刺激控制法，效果更好。不能立即停止使用药物，因为失眠出现反弹。药物使用也是心理压力，需要逐渐取代，减少药物依赖。入失眠者患者，从依赖药物，到依赖其他，如放松训练，是为转移，替代。家庭作业：这些助眠认知行为技术；放松训练的练习，呼吸法，渐进式肌肉放松训练法的练习，每天至少2次，并加以记录；填写睡眠日记。

五、              睡眠信息调整。改变认知想法，从觉得自己是受害者，转变成为自己是有能力对抗失眠问题；对于失眠的影响所产生的一些不合理想法，会对失眠形成更多的焦虑，更加严重；不良信息，要形成因为睡眠而上床；挑战不合理信念，矛盾意向法。诱发情绪，行为表现，形成上床-失眠的条件反射，问题连接。建立，取代新的想法，不睡眠，不见得影响工作，生活，如果睡眠，情况更好。信息调整，治疗失眠者，长期跟踪效果最好。看看《盗梦空间》，想法改变，客观就改变。想法不改变，仅仅是放松训练，只是睡眠改变而已。放松是辅助，CBT是核心。

六、              效果回顾。失眠原因-习惯调整，行为技术，失眠复发的处理。失眠症的原发性，继发性，需要区别。不管是什么失眠，失眠的害怕都是一样的。饮食，运动，对治疗失眠症也是有加分。技术方面，过去使用药物治疗失眠，患者对药物又产生恐惧，临床医生需要转介心理咨询师。如果是一个老年人，长期使用药物，剂量不大，就无所谓了。因为如果进行认知行为疗法，效果代价大，不必要减少药物，不必要转介。多梦，也不需要转介，可能是睡眠呼吸暂停综合征，使用多导仪进行检查，评估，或者使用治疗性诊断。睡眠感差，主要还是主观感觉，使用睡眠腕表进行调整。

http://i01.pic.sogou.com/5463b9f42487e96f