医患相互信任程度研究

国家心理咨询师 吴剑

2014年8月18日

   从20世纪90年代以来，医患之间的矛盾引起了社会各界的广泛关注，医患相互信任是构建和谐医患关系的关键因素，信任不仅会影响患者对卫生服务的利用，遵医行为，健康结局，医疗总费用，还会影响医者的医疗行为。研究医患信任的程度，存在的主要问题，及影响因素，可以为构建和谐医患关系提供理论根据。发展测量医患信任的理论和工具具有重要意义。

一、医患信任的概念。大多数学者从患者角度出发，对医患信任的概念进行界定，医患信任是患者对医生能力和动机的信心，相信医生将从患者最大利益出发而做出符合预期的行为。作为一种复杂的社会心理现象，信任涉及多层次，包括认知维度（理性和可操作性的判断），情感维度（关系和情感契约，是通过与他人互相交往，移情，认同产生的）。Hall建立的患者信任多维度概念理论模型，包括忠诚性，能力，诚实性，保密性，整体感信任。忠诚性是医生关心和保护患者的最大利益或者幸福，而不会利用患者的易损性情境，包括关爱和尊重患者，拥护患者的利益和避免利益冲突；能力是指医生的临床实践能力和人际交往能力，包括能够准确收集病史，制定正确的治疗决策，恰当地传递患者所需的有效信息，良好的沟通技能；诚实性是指告知患者真实情况，不故意说谎；保密性包括保护和恰当地使用敏感性或者涉及隐私的信息；整体感信任是指与信任高度关联而不能简单归类或者不适合切分的重要信任成分，是信任之魂。医患信任的医包括医疗卫生所有提供者，医疗卫生机构和卫生保健支付方三个实体。虽然医疗保健支付方的行为也影响医患关系，列入医的范畴需要推敲。医患信任的患包括患者，患者家属，患者的监护人。医患信任是在医疗服务过程中，患方（患者及患者家人）与医方（医疗服务的提供者）之间相互信任的程度。

二、医患信任程度的测量。Anderson1990年提出的医患信任测量量表，国内还是在探索阶段，董恩宏对维克森林信任医师量表中文修订，构建了基于医疗质量管理的患者信任度评价指标体系。

1、  患者信任测量。

l         对医生的个人信任。Anderson提出的信任医生量表tps，包括可靠性，信心（对医生的知识和能力的信心），信息（保守秘密和医生所提供信息的可靠性）3维度。Thom修订，包括忠诚性，能力，诚实性，保守秘密，整体感信任和行为。Hall患者对初级卫生保健医生信任量表-维克森林信任医师量表，主要倾向于对医生人际信任的测量，评价医生对患者的态度而非医生对患者的行为，也可以评价患者对熟悉的医生或者其他卫生服务提供者如护士，医生助理的信任，包括忠实性，能力，诚实性，整体感信任。Bovs提出医患信任关系量表，包括医生的人际联系，尊重性沟通，专业合作能力，测量不同患者人群对各类医务人员的信任。Hillen提出信任肿瘤医生量表tios。在管理式医疗体系中，医生的决策行为可能会受到各种行政政策的限制，对医生个人信任的评价，需要考虑这些因素的影响作用。Safran在不同医疗补助形式和管理式医疗体系初级卫生保健绩效工研究基础上，提出初级卫生保健测评研究信任量表。Kao基于医疗费用支付方式对患者信任影响的研究，建立了患者信任量表，主要涉及患者信任医生对医疗费用的控制。

l         对医生的行业信任。Hall认为患者对医生的行业信任，不同对医生的个人人际信任。患者对医生的信任不仅包括对具体医生的个人信任，也包括对医生这个行业的一般信任。提出行业信任量表，测量对医生这个专业的整体信任程度，包括忠诚性（关爱，无利益冲突），能力（专业技能，人际能力），诚实性，整体感信任。

l         对医疗机构信任。国外越来越多的实证性研究围绕如政府部门和金融机构及其他商业或者社会实体机构信任的维度，水平，决定因素和结果进行探讨。Zheng的患者对健康保险机构的信任量表，包括对政府健康保险机构和私人健康保险机构的信任，包括忠诚性，能力，诚实性，保守秘密，整体感信任。

l         对其他相关医疗服务提供者或者医学技术的信任。患者信任除了对医生个人，医生行业的信任外，还可能涉及其他医疗服务人员的信任，对医学技术的信任。Mainous提出医学研究者信任量表tmri，hall提出的医学研究者信任量表tmr2，ngorsuraches提出的患者信任社区药剂师量表，包括仁慈，技术能力，沟通能力。

l         对患者不信任的测量。患者信任概念框架包括可能不信任的涵义，信任-不信任是一个二维结构的概念，相互补充，相对于过去信任量表对信任内涵的描述，研究患者的不信任，对于理解动态的医患信任关系提供了更好的，更宽广的视角。Rose认为对医疗卫生系统不信任的测量，有利于探讨患者对医疗卫生系统不信任的现状，原因，影响因素，构建对医疗卫生系统不信任量表，包括诚实性，保守秘密，能力，忠诚性。

l         患者信任的系统测评。应该从系统角度出发构建患者信任评价工具，包括对医生个人，医疗行业，医疗费用支付机构的信任。Dugan提出对医生，健康保险机构，医学专业的信任量表。Egede提出医疗卫生系统信任多维度量表mthcss，包括对医疗卫生提供者信任，医疗机构的信任。

2、  医生对患者的信任。Thom从医生视角出发，对慢性非恶性疼痛患者止痛药物研究基础上，提出医生对患者信任评定量表，包括患者角色，患者对医生尊敬程度。在医患信任测量研究，主要是研究患者对医生能力，职业行为的信任。后者包括诚实性，保密性，对患者的关爱和尊重，前者是对医生的技术能力，社交或者沟通技能。患者对医生的信任程度不仅与医生的职业行为有关，也与患者与医生关心密切程度和对医生的理解程度有关。对信任的测评，应该贯穿于整个就医过程，通常需要多次测量来进行综合评价。

三、展望。医患关心是现代社会最重要的人际关系之一，医患之间的相互信任是影响医患关系的核心要素，如何界定和测量医患之间的信任程度，已经成为医患关系领域的热点问题，整体上看，关于医患信任的处理存在一些问题。1、在医患信任涉及主体方面，大多数研究集中在患者对医生的信任，比较少涉及整体概念的医方（提供医疗服务的医生，护士，医疗技术人员和医疗机构），对患者来说，患者的家人，监护人，其他利益相关方基本上没有列入研究范围；2、医患信任应该包括那些内容需要进一步探讨，从患者对医生信任的角度看，模型涉及对医生的能力和职业道德（忠诚度，诚实，隐私保护）2方面，是否合适不同文化背景的医患信任需要研究。对医生的心理品质的信任需要考虑。医生对患者的信任研究更少；3、目前使用问卷测量，通过自评或者访谈获得评估信息，问卷调查简单，但是测量结果客观性比较低。医患之间的相互信任，从性质上看是在认知基础上产生的态度，必将通过可以观察的行为表现出来，可以考虑结合行为观察对医患信任程度进行评估；4、这些测量工具但是在特定的社会文化和医疗体系背景下发展起来的，其他社会文化和医疗体系背景，需要考虑适应性。在同一社会文化背景下，还需要考虑医方和患方的人群特殊性，如对医生能力要求，艾滋病患者和大脑肿瘤患者就有很大区别；5、医患信任的研究目的是构建和谐医患关系，提高患者对医疗的依从性，关于医患关系对患者依从性的影响和影响医患信任的主要因素，包括微观的医患双方人口学特征，个性心理特征，中观的医疗服务形式和程序设计，宏观的社会文化，医疗保障，医疗体制的，未来应该成为医患信任研究重点。