自知力缺损精神障碍患者的知情同意权

国家心理咨询师 吴剑

2013年8月22日

   患者的知情同意权是指患者在就诊过程中有知悉自己的病情，医疗机构及其医务人员所制定的医疗方案，将要采取的措施，可能存在的风险等信息，并做出是否同意实施医疗方案，措施的权利。从逻辑性角度应该为知情选择权。知情是患者的权力，即患者有权了解自己所罹患疾病的病情，转归，医疗措施，医疗风险，替代医疗方案，预后等信息。选择是过程，即患者在充分知悉上述信息后，权衡利弊，对医疗机构及其医务人员制定的医疗方案做出同意或不同意的选择。同意或不同意是选择的结果，是知情权的价值体现。

   患者知情同意权所对应的是医疗机构及其医务人员依法应当履行的告知义务，也是说明义务。我国《侵权责任法》有明确规定，履行告知义务的对象首先是患者本人，在不宜向患者本人说明的情形下是近亲属。说明情况不宜，属于医务人员的自由裁量范畴。按照民法学原则和行业规范，4种情况不宜或者无法向患者说明的情形：1、保护性医疗措施；2、患者是10周岁以下的未成年人；3、患者是没有民事行为能力的精神障碍患者；4、患者意识障碍，不能意思表达。

   我国《民法通则》规定无民事行为能力人，《精神卫生法》规定告知患者或者其监护人。民事行为能力是指公民或法人在民事法律关系中独立行使权力，履行义务，承担责任的民事主体资格。民事行为能力的核心内容是行为人的真实意思表达。确定精神障碍患者有无民事行为能力，必须经法定鉴定程序鉴定。患者的就诊行为，维护的是其生命健康权。人的生命健康起与生俱有，不同于一般民事法律关系建立后法律赋予的权利。患者是否具有就诊行为能力，取决于其对所罹患疾病症状体验的轻重缓急及其性质，后果的认识。精神障碍患者的就诊行为能力，无须也无必要经法定鉴定程序鉴定，精神医学执业医师便可以做出诊疗技术层面的判断。无论在精神医学临床诊疗工作还是在司法精神医学鉴定的工作中，判断精神病人有无民事行为能力均须考察患者病理性精神症状对其行为性质，后果认识能力的干扰程度，即能否自我保护和意思表达，其中最重要的切入点便是患者自知力是否缺损。

   自知力是人对自我精神状态的认识能力，是区别是否精神病性症状的一个标志。自知力缺损的重性精神障碍往往否认自己罹患精神障碍，对医务人员的告知一般不可能接受；对就诊行为的性质，后果也不可能有完整的意思表达，属于无或限制就诊行为能力人。《精神卫生法》规定，他们的知情同意权应当由监护人代为行使，其就诊行为也需由监护人协助。法律规定，无论是法律意义还是社会意义，都能够起到监督监护人尽到监护职责的作用，最终达到维护患者的生命健康权的合法权益的目的。

   患者或者监护人对精神障碍患者住院有异议，可以再诊断和鉴定。如果精神障碍患者自知力缺损，提出的再诊断和鉴定请求，不具法律意义的效力，为无效民事行为，只能由监护人提出。（被精神病还是不能解决）

   根据《精神卫生法》，《刑法》，《治安管理处罚法》，《刑事诉讼法》规定，对实施危害行为，法定鉴定程序确认不负刑事责任的精神病人可以实施强制治疗。是基于维护公共利益的三伏行为，决定实施或者解除强制医疗主体是人民法院。实施主体是公安部门及医疗机构。无需患者及监护人同意。对不负刑事责任的精神病人强制医疗不属于《精神卫生法》调整范围，在精神医学临床诊疗工作中不得与一般临床诊疗行为相混淆。

   针对精神障碍这个特殊群体，在诊疗活动中，只有厘清概念，辩明法理，才能真正实现精神医学临床诊疗工作的法制化。