精神分裂症的认知行为疗法

国家心理咨询师 吴剑

2013年8月16日

   精神分裂症的认知行为疗法CBT是在药物治疗的基础上，针对精神分裂症的阳性症状（妄想，幻觉），阴性症状（懒散，退缩），情绪和行为紊乱，药物依从性及相关心理社会问题，运用特有的心理治疗技术，改变患者的非适应性思维和行为模式，减轻症状及性关问题给患者的情绪，心理社会功能带来的负面影响，达到改善功能，减少复发的目的。疗法短程实用，聚集当下，操作性强，容易学习推广，已经成为西方国家发展最快的心理治疗模式，是西方国家精神分裂症治疗指南中首推心理治疗方法。

   治疗方案：《重性精神疾病的认知行为治疗-图解指南》，《精神分裂症认知行为治疗操作程式》，进行系统规范化治疗。内容有：精神分裂症CBT基本理论；案例解析，针对幻觉，妄想，阴性症状，情绪症状的CBT技术，提高服药依从性和预防复发；治疗中的问题和注意事项。治疗12次，每次60分钟，持续12周。

   工具使用精神病症状评定量表，非理性信念量表ibs，个体和社会功能量表psp，包括工作和学习，个人和社会关系，自我照料，干扰及攻击行为。

   治疗过程：

一、          初期阶段：1-4次，收集资料，制定目标，引入治疗。1、全面收集患者的基本信息，疾病经过，症状表现疾病资料。成长经历，家庭环境，人际关系，病前性格心理资料。注意治疗关系的建立，给予患者温暖和支持。开始接触，患者表现对未来担心，治疗师需要积极鼓励，适当解释，减轻患者的病耻感和焦虑情绪；2、精神分裂症患者因为执行功能受损，常常难以完成复杂任务，因此制定治疗目标需要充分考虑患者能力，目标明确，具体可行。与患者协商以后，共同制定目标。患者把目标写在纸上，贴在家中，起到提醒和督促的作用；引入认知行为治疗时，介绍其基本工作原理和对心理疾病的良好效果，说明其与患者过去接受的治疗不同，增强患者对治疗的信心。强调患者的责任，指出他才是自己问题的专家，鼓励其做出努力。

二、          中期阶段：5-10次，针对患者的幻觉，妄想，阴性格症状进行干预。1、针对幻觉，治疗师对幻觉进行合理归因，经常使用的解释是，在感觉剥夺，睡眠剥夺或者极端情绪下容易出现幻觉（说心理剥夺实验）。采用正常化技术缓解患者的焦虑情绪，在生活中人们都可能出现幻觉，大约2%的有幻听，只有1/3的人认为听到声音给自己带来麻烦。幻觉使人焦虑，焦虑使人幻觉更厉害，形成恶性循环。单纯使用心理治疗彻底消除幻觉的困难的，CBT的目标是教会患者能够更加灵活地应对和处置幻觉，从而减轻心理痛苦。开始患者认为自己的幻觉无法控制，可以引导患者回忆过去体验，发现欣赏音乐或者与他人愉快交流的时候，幻觉减轻，独处的时候幻觉严重。患者通过增加减轻幻觉的活动，减少独处的时间，对幻觉有一定控制能力。指导患者理性应对幻觉内容。有时候患者自言自语受到周围人的排斥，告诉患者无论何时何地当幻觉出现对话的时候，可以假装打电话（针对幻听），语气平静；2、针对妄想，患者认为自己不愿意跟别人交往，是因为总是感到他们对自己不友好，充满敌意。如认为别人咳嗽，就是针对自己的。治疗师耐心引导启发，寻找咳嗽的原因解释，如可能是精神紧张，感冒等，这些导致咳嗽的常见原因，针对他的可能性就降低了，发现紧张情绪缓解。如果患者认为邻居关门是针对他，考虑其他可能性，想法就动摇了。进一步使用行为实验技术，请患者与邻居打招呼，观察别人反应。开始别人不理，主动打招呼以后，邻居态度改变，反应与假设相反，增加了信任；3、针对阴性症状，利用日常行为活动表，与患者一起讨论每天的生活安排，评价每个活动的愉快感和掌控感。把填写活动表作为每天家庭作业，按照表中的计划逐步增加有意义的活动。患者常常认为表中事情都是小事，没有意义，不愿去做。这是一种全或无的绝对化思维，需要进一步说明这些活动也许不能实现伟大理想，可以帮助他一步步走向康复，康复是实现更高目标的前提。为了协助患者完成新活动，可以请患者在活动时使用照相机或者录像机记录，治疗师下次会谈一定进行检查。如果治疗师不检查，患者就认为这些家庭作业不重要，以后很可能不做家庭作业。

三、          后期阶段，11-12次，提高服药依从性，预防复发，结束治疗。1、治疗师与患者讨论服药的好处，坏处，比较好处多还是坏处多，对于坏处是否有办法减轻；指导患者应对药物副作用的技巧，如心悸使用普奈洛尔，手抖使用苯海索，口干勤喝水咀嚼口香糖，体质量增加控制饮食增加运动，便秘适当运动多吃蔬菜水果；2、指导患者患者识别精神疾病的复发先兆，介绍应对精神疾病复发的方法，“出现复发的时候，增加药物1-2片，安定稳定情绪，改善睡眠，及时去医院治疗，适当休息，心理减压”；3、结束治疗，与患者简要回顾治疗过程，强化治疗要点。患者担心疾病复发，说明病情波动是正常的，需要努力使用从治疗中学习的内容，病情波动的几率就大大减少。病情波动，就复习治疗笔记，积极应对复发先兆，必要时向医生求助。

1952年，beck就对妄想症患者进行认知治疗，效果不错。提高认知治疗重点在抑郁症，精神分裂症被遗忘。以后，情感障碍成功治疗，cbt对精神症状治疗成为热点。简单把各种症状看成为异常并非可靠，更科学的方法是把它们置于心理现象的连续谱上，每个人都有可能出现，只是程度不同而已。推理和归因偏差（如快速得出结论，过度外在归因）可能在精神病性症状的形成与维持中发挥了特殊作用。这些成为cbt在精神分裂症治疗的理论基础。精神分裂症的CBT主要目标是增强患者的现实检验能力，减轻幻觉和妄想带来的不良后果，改善社会功能，降低复发率。治疗过程结构化，治疗技术涉及阳性症状，阴性症状，情绪症状，药物依从性，预防复发。

治疗师给患者充分的支持和合理的乐观，减轻其病耻感；采用教育与正常化，分散注意力，理性面对幻听技术帮助患者正确认识和应对幻听；寻找替代性解释和行为实验动摇妄想，促进患者与他人交往；以日常生活活动表为工具，逐步增加有益的活动；利弊分析法纠正患者对药物的错误认识（夸大副作用，缩小疗效），学习应对药物不良反应；从患者的个人经验出发，归纳复发先兆，学会应对复发方法。患者经过CBT治疗，效果满意，幻觉妄想体验减轻，非理性信念水平下降，不良情绪改善，社会功能增强。

治疗师的成功经验：1、治疗目标不宜大，患者通过努力确实能够达到；2、尽量采用苏格拉底提问引导患者思考，让其自己得出结论；3、行为实验具有可行性，充分考虑实验结果；4、改善阴性症状一定需要循序渐进。不足之处：1、案例分析不充分深入，对患者核心信念接触少；2、因为时间设置原因，治疗节奏明显快，对每个问题的处理和解决欠扎实彻底。