疼痛的评估

国家心理咨询师 吴剑

2013年6月12日

   疼痛是一种令人不愉快的主观感受和情绪上的体验。国际疼痛协会iasp将其定义为：一种不愉快的情感体验，伴或不伴有实际或潜在的组织损伤，疼痛是住院患者需要解决的最重要的症状之一。评估是控制疼痛第一步，正确地评估疼痛对于有些降低疼痛感具有重要意义。相同的人在不同时间和不同情绪状态下对疼痛的感受有差别，而不同的人在同样性质的躯体损伤和疼痛措施处理下，疼痛感受也是有很大的差别。恰当的疼痛管理能够显著提升患者的自我感觉，产生积极的治疗作用，而使用有效的工具评估疼痛可以简化疼痛管理的过程。现在国内的医疗工作中对疼痛的评估和处理备受关注，许多临床科室设计了专门记录疼痛的表格，将疼痛作为第五大生命体征进行监测管理。

   疼痛评估工具可以分成为单维度和多维度。单维度是基于患者的自我疼痛感觉来测量疼痛的典型方法，主观性比较强。多维度是采用生理和行为等多指标进行主客观两个方面的综合评估，包括患者生活多方面的观察，日常生活，人际关系，情绪，精神状态，睡眠质量等。

   单维度评估工具有3类：视觉模拟量表vas，数字评定量表nrs，综合视觉和数字制定的面部表情评定量表fps。视觉模拟量表是一条0-100mm的直线量尺，100表示剧痛，0表示无痛，由患者将疼痛感受标记在直线上，线左端至患者所画竖线之间的距离即为患者主观上的疼痛强度。通常用来描述患者当前或者过去24小时的疼痛强度。Vas简单，快速，准确，方便的优点，被广泛使用。患者只需要一分钟就可以完成vas疼痛评估，可以使用在手术后患者。对于抽象思维能力受损的患者，垂直型比较好。虽然vas比较简单，但是需要患者具有比较好的抽象思维，标记需要必要的感知觉能力及运动协调能力，使用在老年人答应率低。Vas不合适受教育程度比较低或者认知损伤患者的疼痛评估。也不合适病人之间的疼痛强度比较，对于疼痛患者，需要随时携带标记的笔和尺作为评估工具，对于同一个患者疼痛评估使用同一个尺子进行比较。

   数字评定量表nrs，是在vas基础上发展，是目前使用最广泛的工具。方法是由0-10共11个点组成，数字从低到高表示无痛和最痛，0表示无痛，10表示剧痛，患者自己选择不同分值来量化疼痛程度，评分高表示疼痛强。Nrs通常测量患者过去24小时的疼痛强度或者报告疼痛强度，比vas简单，评估时间短，容易被患者理解接受，使用常见。Nrs具有比较高的信效度，与vas的相关性0,77-0,91，容易记录，合适受教育程度比较高的患者。高中以上文化程度50%选择nrs，合适于疼痛治疗前后的效果比较。21点方框量表，bs21，也是nrs一个类型，把数字填方框，精神状态如何，包括中度认知损伤，bs21合适，部分老年人，感动回答困难。另外就是难以捕捉复杂性和特异性疼痛感受。

   面部表情疼痛量表fps，使用6个不同面部表情呈水平排列，由患者选择一个代表其疼痛强度的面部表情进行疼痛评分，开始使用在儿童疼痛程度评估。容易掌握，评估时间少，不需要附属设备。使用在老年人，完成率比较高。3个评估工具，认知完整的患者首选是数字评定量表33%，认知障碍患者首选是fps54%。

  多维度评估工具，mcgill疼痛调查表mpq，78个形容词，包括感觉类，评价类，情感类，非特异性类。强度递增的方式排列，评分数值高代表疼痛程度高。能够全面评估疼痛部位，疼痛强度，时间特征。有比较高的一致性和有效性。还包括评估疼痛的空间分布，身体线图及当前疼痛强度。疼痛诊断具有比较高的灵敏度，重测信度为0,59-0,81,老年人对mpq容易理解，但是需要患者需要比较高的阅读能力，智力水平，丰富词汇，表达能力。完成一次评估需要20分钟，操作比较繁琐，不合适于认知损伤及文化程度比较低的患者。

   简化的mcgill疼痛问卷，sf-mpq，1978年问世，有20种，每一种有2-5级别，每次评估大约需要2-5分钟，通常使用评估患者当前疼痛强度，分数高表示疼痛强。把疼痛程度用目测直观疼痛标尺表示，患者或者护士在印好的人体正面，背面，侧面画出疼痛部位，护士记录疼痛时间，性质，止痛措施及疼痛对患者的睡眠，精神状态，注意力，情绪，社交活动的影响。有比较高信度，操作比较简单，设计合理，实用性强。Sf-mpq于nrs比较，具有比较好的相关性，sf-mpq的感受和情感因素具有高度相关性。具有跨文化相关性。评估时间少，操作简单，患者容易理解接受，得到临床工作人员的广泛接受，但是操作者需要足够经验，第一次使用需要经过培训。

   疼痛行为评分bps，包括疼痛3个领域的评估，肢体活动，面部表情，机械通气的耐蚀性。使用在机器通气患者的疼痛评估。

   重症监护疼痛观察工具cpot，专门为机器通气患者设计，都是使用疼痛相关行为指标。老年晚期痴呆疼痛评估量表painad。

   疼痛范围的评估工具，疼痛的范围及其变化是疼痛定量分析的重要内容，主要反映疼痛的强度，不反映疼痛范围，疼痛范围评估是把人体表面分成为45个区，每个区有号码，与计算烧伤面积差不多。患者标出疼痛部位，疼痛范围，45区表面评分法，能够表示疼痛程度，研究显示，同样疼痛，女性倾向于比男性更大的疼痛区域。