精神病院要实行开放式管理

--谈所谓“被精神病”

国家心理咨询师 吴剑

2012年5月23日

   这些时间，“被精神病”事件有所报道，受到社会关注。所谓“被精神病”是指把主持人错误诊断为精神病，送入精神病院进行强制治疗。毫无疑问，这是一个侵犯公民人身自由的严重问题，也是一个精神病学滥用的问题。除了与立法缺失外，还有与我国精神病院在收治、治疗和管理体制方面长期存在缺陷，未能及时改正有关。为了发展精神卫生事业，规范精神卫生服务，保护精神障碍患者的合法权益，我国的精神卫生立法在加快进行。精神卫生法草案已提交全国人大常委会审议，2011年10月29日网络公布，征求意见。警务室法的早日完善，有利于精神障碍患者的合法权益保护。当然我国精神病院需要加强管理改革，消除陈规陋习，尊重患者自主权，知情权，隐私权，申诉权。未经法律程序，不应该进行强制住院，强制治疗。未经法律授权，不能限制患者人身自由。

   精神病院的管理改革首先是管理者和医务人员的观念改变。上世纪80年代前，基本上实行患者由近亲属护送入院，对住院患者实行封闭式管理。管理理念是精神患者对其所患疾病没有自知力，常不承认自己有精神病，拒绝住院，拒绝治疗；为了恢复患者的健康，或者说为了患者的最大利益，必须强迫患者住院，强迫治疗。这个根据是医学伦理学的医疗家长主义，就是来源于古希腊希波克拉底的医学传统。在家长式的医疗活动中，医生对患者象家长对孩子一样，从患者的利益出发代替患者做出各种医疗决定，而不顾患者本人的意愿。这个医学伦理学观念支配西方医学2000多年。到20世纪随着人权运动的兴起，人身自由权受到广泛重视，一些国家立法保护；家长主义受到人们诟病。现代医学伦理学除了继续坚持原有的患者利益第一的原则外，更强调尊重患者的原则；反映其哲学理念从人道的家长主义向人权思想转移。尊重患者首先尊重患者的自主权，对医疗活动有自主决定和自主选择权。在精神病院需要给患者最大的人身自由和最少的限制。在这个理念的影响下，西方20世纪中叶精神病院纷纷实行开放式管理。随着社区精神卫生医疗服务体系的建立，许多精神病患者从住院治疗转为社区治疗，获得更大的人身自由。我国精神病院从20世纪80年代开始，一些逐步实行开放式，半开放式管理，但是因为社区精神卫生服务体系没有普遍建立，许多患者仍然需要住院治疗。一些精神病院仍然是家长主义，跟不上时代变化和要求。

   在强调法治的国家，人身自由权是受法律保护的公民基本权利。精神病患者也不例外；未经法律授权，任何人不得侵犯人身自由。过去的医疗家长主义已经无法适应社会形势的需要。为了杜绝“被精神病”的事件发生，精神病院的管理者和医务人员必须加强法制观念，按照精神卫生法的要求对医院进行彻底的改革。

   在收治方面，应该贯彻执行精神障碍住院治疗的自愿原则。为了防止把非精神障碍患者误诊为今生最爱患者收入精神病院，首先应该要求精神科医生严格掌握进食障碍的诊断标准和诊断程序。法律规定精神障碍的诊断应该由精神科执业医师作出，赋予精神科执业医师对精神障碍的诊断法律义务，要求他们承担法律责任。按照诊断程序，执业医师在作出诊断前，应该在就诊者本人及其护送者的配合下，收集和掌握确切的疾病证据；不应该仅凭送诊者单方面提供的情况，甚至未见本人，便轻率诊断精神障碍。门诊执业医师根据患者病情认定住院治疗有利于疾病的控制和患者的健康恢复，可以向患者或监护人提出住院治疗的建议。除了法律有规定外，医院和医务人员不应该采取任何强制措施，违背本人意愿把患者收住精神病院。

   治疗方面，应该尊重患者的知情权，自主选择权和自主决定权。除了法律授权外，不应该对精神障碍患者实施强制性治疗。即使是严重精神障碍患者不能理解对其治疗措施的目的，效果和可能出现的不良反应的说明，无法实行自主选择和自主决定，也应该征求患者监护人的知情同意。如果患者本人或者其监护人不同意精神障碍的诊断或者拒绝治疗，应该告知患者或其监护人有权申诉，及法律规定的复议和鉴定程序。

   管理方面，精神病院应该改变封闭式管理为开放式管理，为住院患者创新尽可能接近正常生活的环境和条件。实行开放式管理的医院需要建立一套现代化的管理体制；既符合法律规定，尊重患者的人身自由，又要保障患者的人身安全和医疗措施的顺利实施，而且公开，透明，方便社会舆论的监督。国外医院实施开放式管理有许多经验值得参考，但是必须结合我国的现实情况。改革传统的医疗管理体制难免受到阻力，首先要守旧思想和传统习惯的阻力；当然还受到医院设施陈旧，医务人员缺乏，医疗水平需要提高等因素的制约。在现在条件下，我国已经有一些精神病院实行开放式管理的成功经验可以借鉴。

   在全国范围开展精神病院管理体制的改革，需要国家卫生部门的领导，需要医院管理学会，医师协会，护理学会的密切配合，需要精神障碍患者及监护人代表参与讨论。在学习精神卫生法的基础上，结合我国当前实际情况和成功经验，制定一系列切实可行的管理制度，作为精神病院的改革蓝本，推动情感精神病院的改革，是完全可能的。新的精神病院管理体制的改革，一定有利于精神卫生法的贯彻实施，有利于规范医疗卫生服务，有利于保护精神障碍患者的合法权益，并且杜绝“被精神病”的事件发生和精神病学滥用。

   摘自《中国心理卫生杂志》，四川大学华西医院心理卫生中心刘协和