正念疗法治疗强迫症

国家心理咨询师 吴剑

2012年2月7日

   普通人群中强迫症的患病率达到2-3%，强迫症患者心身存在巨大痛苦，症状比较重的患者社会功能受到损害，甚至无法正常生活，工作和学习。国际上治疗强迫症获得实证研究支持最多的是暴露与反应阻止疗法，大约60-85%的患者能够获得明显缓解。国内研究说明此方法有效，但是仍然有15-40%的患者效果不明显，而且有25%的患者拒绝本疗法，需要进一步调整和探讨治疗方法，增进治疗意愿和治疗效果。

   这些年，基于东方古老禅修中提炼的正念技术在国外发展壮大，已经广泛应用于临床领域，最初正念疗法主要应用于躯体疼痛病人及抑郁，最近10年，西方把正念技术融入到认知行为疗法中，以增强焦虑障碍的暴露疗法的效果，降低患者脱落率，方法获得实证支持，结合正念技术，针对强迫症的治疗有报告。

   我国文化中，关于禅修及正念有丰富的资料，国内有尝试把正念技术应用到躯体障碍别人及抑郁症的干预，没有人使用正念技术治疗强迫症，需要丰富强迫症的治疗方法。个案实验研究是科学价值和地位，可以深入，可以精细。Who的传统医学研究和评价方法指南，把个案实验为临床研究方法之一。

   工具是症状自评量表，scl90，耶鲁布朗强迫量表ybocs，五因素正念度量表ffmq，分观察，描述，正念行动，不判断，不反应。治疗分3阶段，心理教育阶段1次，正念练习阶段2-4次，暴露与仪式行为阻止治疗阶段5-9次，每次会谈填写ybocs，回顾上星期家庭作业，了解练习感受，解答练习疑问，接受正式治疗，和患者共同讨论确定下星期家庭作业。

   第1次治疗：介绍强迫症的神经生理机制，让患者认识到强迫症形成比较长时间，伴随脑部的生化失衡，强调治疗中坚持持续治疗的极端重要性；介绍强迫症的认知行为疗法机制，特别是使他们认识到他们通过强迫行为来习惯性的控制焦虑的方法是导致强迫症的原因，要开始学习如何与焦虑共处；练习躯体扫描并布置家庭作业；

   第2-4次治疗：继续学习躯体正念练习，包括正念散步，正念观呼吸，正念观察想法，躯方法参考《抑郁症的内观认知疗法》；患者完成家庭作业，包括每天30分钟的正念训练，练习内容包括躯体扫描，正念观呼吸，正念观察想法，强调患者练习中要一刻接着一刻客观观察体会自己的想法，思维，冲动，情绪等内向活动过程，学习只是把他们视为内向的事件，体会这些心理现象自行变化的属性，另外一方面强调把精力投入到此时此刻，有建设性的事务而非病理的强迫行为上。

   第5次治疗到结束：参考标准暴露与仪式行为阻止治疗进行《心理障碍临床手册》，由治疗师引导暴露疗法，在治疗室实施想象暴露，并且要求患者对每个星期的暴露内容继续进行每次治疗后的暴露，在暴露中练习按照正念疗法所训练的方式观察自己内心活动，包括想法，情绪，冲动，同样正是把这些看成为内心活动或者心理事件，观察和体验它的发生，发展，变化，消失。放弃自己的强迫行为，比如强迫计算，检查等，继续进行每天30分钟的正念训练，讨论一周治疗的进展和遇到阻力。

   结合前面治疗，最终目标是让或者认识特别是能够体验到，这些负性的想法，情绪，冲动都是存在着发生，发展，消失的变化过程，无需要花费大量的时间和精力来阻止他们的出现。通过这个治疗过程，一方面增加了或者对负面想法和情绪的容忍力，一方面降低患者实施强迫行为的冲动，最终放弃强迫行为，把精力投入到正常事情上来。

   6例强迫症都是有效，没有治疗，强迫症状没有消失，经过治疗，强迫量表不断下降。说明这些变化，不是自然事情，不是其他不可控事情，而是治疗作用。治疗不仅对强迫症状有效，对伴随的焦虑，抑郁症状有一定缓解作用。患者在观察，描述，正念行为，不判断几个方面有明显改善，干预提高了患者的正念水平。

   正念训练可能是通过训练患者的观察，不评价，接受，而不试图改变或者逃避，改变了个体对待想法和体验的态度，增加了患者面对负性情绪或者感觉的意愿，从而能够增强其暴露于引发焦虑或者恐惧的刺激，情境的信心。正念训练中通过训练患者以非判断性的态度观察自己的想法，把这些想法正当成心理事件，不试图改变他们。这些能够帮助患者以新的态度对待自己的想法，即“想法只是想法”。他们只是参考，反映是不一定是事实。这种去中心化可以帮助患者有意识地应对他们，而不仅仅对他们直接作出反应。这些工作为下一步的暴露疗法做了准备。而之后的暴露疗法中，让患者切实体会到与症状相关的情绪，冲动的自行发生，发展，消失过程，从而最终能够放弃强迫行为，这是治疗中的关键部分，意识暴露治疗核心目标。

   摘自《中国心理卫生杂志》