精神病患者的社交技能培训

国家心理咨询师 吴剑

2010年5月13日

   大多数精神分裂症患者在临床症状缓解的同时，仍然存在社交及认知缺陷，影响生活质量。因此有的学者认为社交技能缺陷症状是概念，认为是精神分裂症除了阳性和阴性症状外的一个特征性症状。抗精神病药物虽然可以治疗幻觉，妄想，但是无法改善社交技能缺陷。有学者不断采取社交技能培训sst来改善其社交技能缺陷，提高生活质量和功能结局。

   研究发现大约50%的精神分裂症患者持续表现社交技能缺陷，表现为：不会主动发起谈话，难以表达自身情感，解决现实问题能力差等。社交技能模式理论把社交技能总结为：接受技能，处理技能，表达技能。接受技能是准确判读社交信息能力，包括对表情、声调、姿势和谈话内容、上下文关系的察觉判断；处理技能包括对社交信息的分析，对当前和历史信息（包括对方以前的社交行为和总结的社交经验）的整合；表达技能是合理的语言表述，恰当的姿势、表情、动作等。精神分裂症患者缺乏流畅对配合使用以上三方面技能的能力，他们在建立和维护社会关系，以及独立生活和就业方面就受到影响，并严重影响了他们的生活质量和社交功能。

   精神分裂症患者的社交技能缺陷于多方面因素有关，有的患者开始患病时年龄小，没有很好对信息到社交技能；有的患者因为疾病严重或者长期住院丧失了社交能力；精神分裂症患者在记忆、注意、学习等广泛的认知领域存在功能缺陷，使他们难以掌握复杂的社交技能。还存在社会认知缺陷，难以识别他人的表情和情绪的细微变化，难以理解他人的语言和行为涵义。

   社交技能培训采用的是行为治疗方法，训练步骤：1、由训练者指导患者怎样使用某一种技能；2、患者和训练者在假定情景中进行角色扮演；3、由训练者给予反馈，指导患者改进；4、练习结束以后要完成一定的课后作业，通过反复强化，使患者掌握这些社交技能。

   社交技能培训可以个别治疗，夫妻治疗，家庭治疗，小组治疗形式进行，目前大多数是采用小组形式，每个小组1-2名治疗师作为训练者，4-10名患者参与，每次训练每个或者都需要进行3-4次角色扮演。

   目前比较成熟的社交技能培训课程，一是liberman的独立生活技能训练，训练包括基本交谈技巧、娱乐休闲、药物自我管理、症状自我管理4个模块。每个模块设计了训练者手册，患者练习簿，示范录像带，专门教授一种技能。如药物自我管理模块，重点指导患者如何礼貌向医生询问自己服用药物种类，剂量，益处。二是bellack的社交技能训练教程，把复杂的社交技能分解成为若干单元，分别进行训练。包括4个基本社交技能（发起谈话，维护谈话，表达积极感受，表达消极感受）；会谈技能；决断技能；处理冲突技能；集体生活技能；交友约会技能；维护健康技能；职业工作技能；应对药物使用技能。患者每掌握一个单元以后，再练习他们的整合，流畅自然使用。两个训练形式不同，训练内容都是围绕患者在生活中可能遇到的实际问题进行的。强调通过行为演练，反复强化来提高患者的社交技能，不同的有的通过录像带模仿，有的培训师示范。

   社交技能培训的适用人群包括精神分裂症，社交恐怖症，儿童孤独症等精神障碍治疗。所有的精神病人都可以培训，包括急性期病人，慢性病人；住院病人，门诊病人；阳性症状病人，阴性症状病人；青年病人，老年病人。没有发现进行社交技能培训的患者症状加重或者复发的。即使阳性症状严重的住院患者，仍然能够在1-2周短期sst培训得益。他们可以学习妥协，协调，学习如何恰当表达情绪等解决问题的靶技能，可以提高面对压力的处理能力，并且能够更好重返社会，甚至有助于减轻精神症状。针对阴性症状患者，9星期的sst培训，症状改善。社区生活的门诊患者，社交技能培训，并且进行强化，取得良好效果。老年患者进行24星期，每星期1次的培训，他们更能够频繁使用社交技能，社会功能提高。

   训练者资格，大多数培训都是在医疗机构进行，训练者是受过专业培训的医务人员或者康复治疗师。因为大量使用专业人员进行培训不可能，因此目前发现，完全用辅助人员进行培训有效。

   训练时间和频率，不同的社交技能数量，难度不同，训练时间不同。掌握一项技能需要4-8次训练，完成复杂技能训练计划需要6-24个月。由于精神分裂症患者的特殊性，症状，认知损害，药物副作用影响患者无法长时间集中注意力进行培训，训练者需要随时随地观察患者状态，避免长时间培训，一般sst每星期2-3次比较合适。

   训练效果评价，评估方式最有效的通过精神检查，检查人员了解患者的人际交往的经历，对患者行为客观观察，了解患者生活中交往情况。结构化的评估比较系统，能够量化。常常使用独立生活技能量表ilss，社交适应量表sas-2，社会适应评定safe。

   疗效，一是改善社交技能和社会功能，慢性患者或者门诊患者经过系统学习的社交技能培训，取得了学习新技能，提高生活质量的效果。社会功能恢复也是社交技能培训效果指标。社交技能培训和认知矫正治疗结合，使精神分裂症患者的社会功能显著提高；二是改善精神病症状，难治类型的精神病在持续存在精神症状情况下，完成重返社会的技能培训，在社交技能提高的同时，阳性阴性症状有减轻；三是预防复发，sst组的复发率明显下降，但是第2年预防复发功能不明显，也许是因为频繁接触。这些培训可以保持12个月。

   与其他社会心理干预手段整合，社交技能培训越来越多与认知行为治疗cbt，主动式社区治疗等康复手段联合使用，而且效果更好。

   国内应用情况，目前在部分医院使用，在中国文化中，社交技能培训模式可以把患者家属也包括到培训过程；设定鼓励患者与家人相互依从性的培训目标；使用宽松的训练结构效果不错。但是整体目前国内对社交技能培训的认识不足，需要加强。

   摘自《中国心理卫生杂志》