第三节医方的非合同义务

我们分析医患关系时 , 按是否订立合同将医患关系分为合同 关系与非合同关系两种。 在研究医方的义务时 , 我们同样可以把医方的 义务分为合同义务和非合同义务两大类。在非合同义务中 , 又可以分为医方在紧急避险中的义务和无因管理中的义务。前者中 , 医方的义务带有强制性 , 是法定义务 , 一般不能拒绝履行 ; 后者中 , 医方的义务无法律规定和合同约定 , 是职业道德与良知所驱使 , 是道德义务 , 二者有着不同的特点与内容。
一、医方在紧急避险中的义务 一法定救治义务
医方的对患者的法定救治义务又可称为紧急避险行为 , 是为了使公共利益 , 本人或者他人的人身和其他权利免受正在发生的人身危险 , 未免患者同意而采取的救治患者 , 以保护患者或他人合法利益的行为。从本质上看医方的急衷的亏为未经患者同意就采取救治行动是一种特殊的 " 侵权 " 行为 , 如果措施不当 , 则要承担民事责任。也有的学者提出 , 医疗 行为本质上就是一种紧急避险行为 , 是 " 两害相权取其轻 ", 我认为这种 观点有一定的道理。
根据民法对紧急避险行为承担责任的标准 , 主要是看医方的行为是否得当 , 因此 , 医方在紧急避险中的义务就是措施不能不当。从时间上来划分 , 可分为三大义务 , 或者说医方在紧急避险中的义务在不同阶段有不同的标准 , 因此形成不同的义务 , 即 :
第一、接诊时不得拒诊 ;
第二、选择诊疗手段时一般不考虑成本 , 要尽其可能 ;
第三、诊疗结果首先要有利于社会公共利益 , 利大于弊。
1．不得拒诊的义务
由于医方的紧急避险行为是公共利益 , 本人或他人的人身和其他权 利遭受正在发生的危险时依法采取的。救人如救火 , 时间急迫 , 往往是 分秒必争 , 来不及订立合同 , 更无暇讨价还价。对此 , 法律首先是要求医方不得拒诊 , 要尽快采取措施 , 防止或减少灾害的发生。
《中华人民共和国执业医师法》第 24 条规定 :" 对急危患者 , 医师应当 采取紧急措施进衍会治 , 利导拒绝急救处置。 " 这种不得拒绝急救处置之义 务 , 因合同未成立 , 是由法律直接规定的非合同义务。尤其是重大灾情之时 , 医师必须服从调遣 , 不能有任何拒诊的表示 , 否则将承担法律责任。
根据面临的紧急状态或可称正在发生的危险的性质不同 , 医方的不得拒诊义务可分为一般情况下的义务和特殊状态的义务。前者系对非战时、重大灾难的一般情况下发生的单个或数个危急患者的 紧急处置义务 ; 后者系战时、重大灾难 ( 包括发生疫情 ) 时所履行的 非常救治义务。前者主要围绕单个患者展开诊疗抢救活动 , 后者则可能是大兵团作战的多学科的综合行动。
前者如有正当理由可免除义务 ; 后者则一般无免除义务之事由。前者从制度上主要是 " 首诊负责制 ", 不允许将患者拒之门外 , 医方的义务一般自主履行 ; 后者则有卫生行政机关依法进行的调遣、指挥, 医方的义务履行具有行政上服从的特点。
在实践中 , 将单个患者拒之门外 , 不履行紧急救治义务的事例偶 有发生 , 往往会引起社会公众的愤怒 , 成为众矢之的。 而发生大面积 疫情的紧急情况 , 广大医护人员的自觉性较为突出 , 一般无不履行义务的情况发生。
2. 尽力救治的义务。
尽管医方在履行紧急救治义务时 , 合同尚未成立 , 向谁收费的问题尚未解决 , 但法律规定的义务却使医方不得去考虑成本和经济效益 , 必须不计成本地先行救治 , 尽最大的能力去救治。紧急救治行为 的实施过程中尽力而不计成本是医方的又一义务。
对医方的这一义务 , 实践中颇有争议。有的人认为如今是市场经济 , 不计成本去履行救治义务不符合市场法则。然而 , 无论是在国内还是国外立法 , 对紧急救治均是一致的规定 , 先救治后考虑合同或其他补救办法是国际通行惯例 , 这是由两个方面的原因所决定的。
(1) 生命无价的价值观是人权理论的基石之一。
人类进入近代以来 , 人权至上的理论逐步被社会接受。人是世界上最宝贵的 , 生命健康权又是人权中最重要的部分。我国《宪法》 第 45 条规定 :" 中华人民共和国公民在年老、疾病或者丧失劳动能力的情况下 , 有从国家和社会获得物质帮助的权利 。国家发展为公民享受这些权利所需要的社会保险、社会救济和医疗卫生事业。" 宪法的这一规定是医方法定义务产生的宪法基础。
(2) 危险的紧急状态要求尽力救治。
无论是单个的危急患者 , 还是疫情或重大灾害 , 之所以无法订立医疗服务合同 , 以合同关系来调整医患间的义务 , 就是因为这种危险的紧急状态不容许延续时间。尤其是疫惰 , 如果措施不得力 , 则可能付出更大的代价。一方有难 , 八方支持 , 就是要动员全社会的力量与灾难作斗争。实践中 , 紧急救治措施是否得力 , 是否尽力 , 是判断医方履行义务的标杆之一 , 也是医方是否承担民事责任的界限之一
3. 利大于弊的义务。
医方在实施紧急避险措施前应对可能发生的后果进行评价 , 做到以较小的损害换去较大的利益 , 即利大于弊的义务 , 该义务包含了两层意思 : 第一 , 在单个危急患者的救治中 , 对其个人的救治措施是否得当 , 要看对其采取措施造成的损害与其免受的危险相比是否是不得已而为之。如某患者胃出血 , 用药物能治愈就无需手术 , 结果采取了手术 , 病理切片发现缺乏手术指征。又如患者手指感染 , 本手术切除手指即可 , 医师截去其手掌 , 自然属于措施不当 , 将承担民事责任。
第二、当危险威胁公共利益时 , 牺牲局部而保证大局是迫不得已。如某地区爆发 2 号传染病 , 医方在武警协助下对患者隔离治疗，虽然因治病限制了人身自由 , 但从公共利益考虑是必需。对患者利益的损害与控制疫情扩散相比 , 是利大于弊 , 医方的行为无不当 , 也不承担民事责任。
二、医方无因管理义务
医方的无因管理行为是为了维护患者的合法权益 , 包括患者的生命健康权和财产权 , 本质上 , 医方的无因管理是一种见义勇为。因此 , 这种行为是在没有法定和约定的义务的前提下实施的 , 其行为的义务具有道德性 , 但这种道德的约束力是被法律所认可的 , 因此 , 无因管理一旦成立 , 其权利义务仍受法律的约束。无因管理义务的内容主要包括三个方面 :
第一、行为适当的义务 ;
第二、及时通知的义务 ;
第三、自始至终负责的义务。
1. 行为适当的义务
医方的行为应是对患者的生命健康负责 , 行为方式主要是诊疗护理。因此 , 医方在基于无因管理关系而向患者提供诊疗护理服务时 , 其行为应当适当 , 即有利于患者的生命健康权的保护。
实践中 , 医方的行为是否适当 , 主要是依靠医师对患者状况的评价和医方的技术和设备水平。因为 , 在处于无因管理关系时 , 无法像履行合同义务那样履行告知义务 , 无法与患者或亲属交流 , 求得共识 , 为了维护患者的合法权益 , 应当允许医师享有机断权 , 以不误对患者的抢救时机。
医师在行使机断权时 , 行为的方式始终不能脱离有利于患者生命健康权的保护这一前提条件。符合这一条件便为适当 , 否则便为不当 , 将承担法律责任。对该前提条件的定义 , 学术界也有不同的认识 , 有的学者将对财产的无因管理关系理论引进医疗行为之中 , 认为 医方在无因管理中的行为适当不仅要有利于患者的生命健康权的保护, 还要符合患者的期望 , 否则属于越权干预他人事务的行为。
医方的无因管理是否必须符合患者的期望呢 ? 在一般情况下 , 挽救患者的生命或为患者选用廉价高效的治疗手段 , 当然是符合患 者的正常愿望的 , 但患者会有特殊愿望的 , 医方就不一定能符合其愿 望。例如 , 自杀的患者可能只求速死 , 不希望医方救治 ; 有的患者出 于迷信而拒绝医疗 , 近年揭露的 " **功 " 痴迷者便是如此 ; 患者出于 宗教信仰而拒绝输血、手术等治疗手段等等。由于患者处于昏迷状 态 , 亲属不在场 , 医师无法与之沟通 , 很难了解患者意愿。如果将是 否符合患者的期望作为医方行为是否适当的标准之一 , 既不符合医 师的职业道德 , 实践中也难以操作。医方履行义务不应以患者的违 反科学、违反公序良俗的错误为标准 , 更重要是为了患者的合法权 益 , 在元因管理时 , 其机断权应受到法律的保护 , 不能认作是越权干 预患者的私人事务 o 如医疗不及时行使机断权 , 则可能构成违法的 拒绝救治行为须承担相应的法律责任 o
2. 及时通知的义务
由于医方不是完全的慈善机构 , 而患者的情况千变万化需要其亲属子女的关照。我们在确定医方之义务内容时考虑患者接受无国管理 , 处于不能作出意思表示的 , 系紧急状态 , 有必要明确医方的具 时通知义务。
实践中 , 医方出于自身责任和经济利益的考虑 , 一般会主动地展行及时通知的义务。及时通知之义务包含了三个方面的内容 :
第一、医方在第一时间即对患者实施无因管理时 , 就要了解患毒的身份 , 尽快地与患者亲属或工作单位取得联系。
第二、医方发现患者恢复意识时 , 除需要保护性治疗者外 , 只要 患者身体许可 , 便应告知患者有关情况 , 进行沟通 , 使无因管理尽快 转变为合同行为。
第三、当患者尚未恢复意识 , 或虽恢复意识但无订立医疗合同之 行为能力的情况下 , 医方应与患者的监护人 , 工作单位、近亲属取得 联系 , 告知患者的势态 , 并与之订立合同关系。
及时通知义务的履行 , 不仅有利于医方从无因管理关系向诊疗护理服务合同关系的转换 , 使诊疗护理之费用落实到人, 而且通过与 患者及其亲属的联系 , 能够了解患者的病史和家族病史 , 有利于尽早地确诊 , 以对症下药 , 使患者的生命健康权得到进一步的保障。
3. 自始至终保护的义务。
医方对患者的无因管理 , 自接受患者开始至患者清醒或其亲属、单位来人订立医疗合同或合法转诊时止。在此期间 , 医方需对患者 履行诊疗护理与保护之义务。如任意停止服务 , 或未合法转诊而放 弃保护之义务 ( 与合同关系中的保护义务内容相同 ), 则属义务不完 全履行 , 应承担责任。
实践中 , 医方因某种原因不完全履行这一义务的情况时有发生 ,主要表现有 :
(1) 得知患者无支付治疗费用之能力 , 又无亲属代为支付 , 而从 |
经济上考虑 , 放弃抢救或不尽全力抢救 , 该行为当属违法 , 需承担法 i 律责任。 |
(2) 得知患者有支付治疗费用之能力 , 但对患者病症无治愈把握或无治疗条件 , 出于经济利益考虑 , 当转院而不转院。
(3) 得知患者无支付治疗费用之能力 , 又可能无人代为支付时 ,本经努力有救治之条件 , 而不努力 , 以无条件为由 , 将患者转院。
(4) 得知患者有支付治疗费用之能力 , 乘患者昏迷之际 , 任意扩大检查项目和服务档次 , 以增加元因管理期间的费用支出 , 待订立合 同之时 , 通过患者方履行清偿所欠费用义务来获得更多的利益。
由于无因管理是紧急状态下发生 , 医方遵从职业道德实有必要 , 上述不完全履行义务的行为 , 如造成不良后果 , 极易形成医患纠纷 , 最终仍是得不偿失。
医方的非合同义务多数会因患者方的承认而回溯为合同义务 , 此时 , 紧急避险和无因管理关系即予消失。导致这种转变的患者方 承认一般有两种情况 : 一是患者本人恢复意识 , 有订立诊疗护理合同 或自行出院之能力 , 双方订立合同或因患者的自行出院 , 医方的非合同义务得以解除 ; 二是患者无订约之能力或因某种原因拒绝治疗 , 由患者的监护人、亲属或所在单位等代为订立诊疗护理合同 , 代为履行患者方的支付治疗费用 , 配合治疗等合同义务 , 而医方则由非合同义 务转为履行合同义务。
对医方的义务进行分类还可以依其主体来划分 , 如医院的义务、 诊所的义务、预防保健机构的义务等。从医疗机构自身的人员来划分 , 亦可分为管理者的义务、医师的义务、护士的义务、其他勤杂服务 人员 ( 如财务人员、门卫人员、清洁工等 ) 的义务 , 这四种人员的行为共 同构成医务人员的行为。由于医患纠纷的处理中 , 医务人员的行为应 是职务行为 , 故医务人员的义务几乎等于医疗机构义务。由于门诊急诊具有紧迫性，常见忙乱中出错，因此，平时加强这方面的学习和训练十分必要。