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护理伦理学：国际的视角(2)
(2006-05-22 14:08:41)| 分类： 伦理学 |
支持维护说明护患关系的性质以及护士在卫生保健系统中的作用。也许我们可以用个比喻来理解支持维护这个概念：律师与委托人的关系。律师所起的作用就是支持维护委托人的利益和权利。委托人的行动可能会损害他自己的利益和权利，律师要做工作加以说服。不同的是律师可以解除与他委托人的合同或契约关系，而护士不能自由解除她与病人的关系。
这种支持维护基于上述的两条基本原则，即有利和尊重。我们所做的事应该有利于病人，同时也要尊重病人。有利与尊重的原则或义务一般情况下是一致的，谈有时会发生冲突。有冲突时我们要以妥善方式加以解决。［5］
3.2 行动负责
行动负责(accountability)是指对一个人对自己所做的行动负有责任。行动(action) 与行为(behaviour)不同，行为不存在负责问题。例如生物学家研究动物的行为，动物的行为受生理、遗传的因素支配，理性能力没有或很差，难以让它们对自己的行为负责。而行动则不同。行动是理性的人根据他的推理和意志选择采取的，因而人对自己的行动负有责任。护士的护理工作是根据护理学原理和病人的实际情况采取的行动，她对自己所采取的护理措施负责。
护士的行动负责是指护士对按照高标准提供护理服务负有责任，她们对在向病人提供关怀照顾中已经做的或没有做的负有责任。对于一个病人的护理是护士们根据护理学原理和病人实际情况周密考虑过的决策，除了那些无法估计的偶然因素外，这些决策和根据决策所采取的护理行动，与护理后病人的情况之间具有因果关系。病人情况的改善与否，除了治疗行动外，取决于我们的护理决策和护理行动如何。
行动负责的另一个意义是，在护理领域内，有关护理的决策由护士们做出，护士并不是履行他人做出的决策，而是履行自己做出的决策，因而她们对这种决策和根据决策采取的行动负责。护士们在病人的关怀照顾方面拥有独立做出临床决策，包括护理伦理决策的权威。
护士对自己行动所负的责任包括伦理责任和法律责任。法律责任是法律为医护人员规定的责任。伦理责任是在护理伦理学探讨的基础上由护理学会制订、体现在护士行动准则或规范中。例如1999年11月在北京举行的国际护理学大会上建议：护士尊重个人的生命、尊严和权利，改善生命质量；护士服务于所有人，不考虑种族、民族、信仰、肤色、年龄、性别、政治和社会地位的区别；护士的基本责任是促进健康、预防疾病、恢复健康、减轻痛苦；护士提供健康服务给个人、家庭和社会，与医学和社会团体的其他人协调她们的服务等等。［6］
3.3 互助合作
互助合作是指护士与其他人(医生或其他护士)共同参与为病人提供优质服务，与她们一起设计护理保健，并与她们沟通交流。对病人的治疗护理既不是一个人所能完成，也不是一个专业的人员所能完成，必须由所有专业的人员、全体医护人员、全体护理人员通力合作。尤其是护理工作，互助合作尤其重要。
互助合作意味着要考虑我们与之一起工作的那些人的利益和价值观念。不考虑与我们一起合作的人，“我行我素”决不能实行有效的合作。当有的护理人员家庭有困难而不能值班时，我们可能就要代她顶班。由于信仰关系，有的护理人员不便处理某个病人，我们可能就要代替她来处理。这种考虑和帮助实际上也是一种关怀照顾，将对病人的关怀照顾扩展到对同事的关怀照顾。当然，对病人的关怀照顾应该放在优先的地位。
互助合作鼓励护士为了共同目标与其他人一起工作，将共同关心的问题置于优先地位，并且为了维持这种互助关系有时甚至牺牲个人的利益。这也从另一方面说明护理专业的道德性和护士是道德行动者。
3.4 关怀照顾
关怀照顾这一概念早就在护患关系中得到应有的评价。关怀照顾被认为是护士角色中基本的、不可缺少的要素，并影响到人类对健康和生命的经验。护士的关怀照顾指向保护病人的健康和幸福，也是对保护人类尊严和维护人类健康的承诺。简言之，关怀照顾是护理身份的来源：护理主要就是关怀照顾，护理是关怀照顾的实践。
关怀照顾有两个属性：其一，关怀照顾是自然的人类感情，是所有的人彼此联系以及与他们的世界联系的方式(Noddings, 1984)。这种自然感情起源于母亲对孩子的关怀照顾。但实际上凡是正常的人都有这种关怀照顾的自然情感。但仅限于这种自然情感是不够的。需要通过教育和努力，将这种自然的感情培养成一种自觉的道德的情感。护士对病人的关怀照顾应该是一种自觉的道德的情感。其二，关怀照顾与道德和社会理想联系在一起，例如人需要受到保护或需要得到爱。在这个意义上，可以将关怀照顾解释为个人之间存在的一种特殊的爱以及在特定情境下的伦理义务。
关怀照顾是保护和增强病人健康和尊严的护理伦理学的重要道德基础。关怀照顾是对卫生保健服务至关重要的道德艺术(Benner & Wrubel, 1989)，是护患关系的道德基础 (Huggins & Scalzi, 1988)，也是护理实践的道德美德 (Knowlden, 1990)。
关怀照顾包括四个要素：谁提供关怀照顾，谁受到关怀照顾，关怀照顾什么，关怀照顾的方式。在护理服务中护士提供关怀照顾给病人，关怀照顾病人的健康、尊严和权利，在关怀照顾中需要提供信息、咨询、药品、技术和服务。［7］
护理伦理学的上述基本概念形成了护士正当的、合乎伦理的决策的基础，表达了护理的身份，揭示了护士保护人类尊严、权利、健康和幸福的承诺和道德责任。这意味着护士有能力做出伦理决策，在关怀照顾病人中不仅仅是服从的助手或部下，同时这要求护士具有某些美德，如利他主义、同情、正直等等。
发展护理伦理学可以有两条途径：其一，从由于生物医学科学进展在护理保健中引起的道德问题开始，这些道德问题要求进行伦理探讨，这反过来引导护士进入哲学探究。其二，从对护理学身份的哲学探究开始，这种哲学探究揭示了护理的内在道德意义。这两种途径都有利于护理伦理学的发展，但第一条途径应该是主要的。［8］
4 护理伦理学的文化层面
护理学和伦理学都是在一定的社会文化情境下演变和发展的。在中国的特定社会文化情境下，护理学和护理伦理学也具有一定的特点。
4.1 人的关系概念
在中国文化中最具影响的是儒家。儒家是一种哲学，并主要是伦理学。儒家的伦理学是教人如何做人的伦理学。在生物学意义上人生来就是人，但在伦理学意义上人之成为人是要做出努力的，这种努力就是要“做人”。那么什么是人？一个人不是独立的，而是与其他人处于相互依赖的关系之中。
人的关系概念在临床决策中具有重要意义，即家庭在临床决策中起着重要的甚至不可或缺的作用。在一般情况下，临床决策不是个人的决定，而是家庭的决定。当然家庭的决定不是通过对病人个人意愿的压制而达到的，而是通过包括病人在内的家庭成员充分协商的结果。在有些情况下，往往是病人与家庭其他成员相互妥协的结局。在家庭成员通过协商达到一致的过程中，医护人员往往也起着重要作用。家庭会要求医生提供咨询意见，或者在医生提供的种种可选择方案中做出选择，有时也会征询护士的意见。因此临床决策往往不是病人个人的决策，而是包括病人在内的家庭的决策。在做出临床决策时，个人的利益往往要与其他人的利益平衡，个人的权利也往往要与他的义务或责任平衡。个人孤立的决定，不考虑他人利益，不考虑自己义务或责任的决定，往往不被认为是合适的决定。
4.2 护理学是“仁”术
“仁”是儒家的基本概念。孔子说：“仁者爱人”。“爱人”是指“关怀人”，是对他人的同情和关怀，是一种指向他人的感情和关心他人的道德能力。我们关怀和同情他人不是因为我们能从这种关怀和同情中得益，而是我们有“不忍之心”(孟子)，不能忍受别人受苦。这种关怀、同情是我们自然的、内在的“不忍之心”、“测隐之心”的流露，而“仁”是当看到别人在危难和不幸时每个人都会感觉到的自然同情心的延伸。也就是说，“不忍之心”是自然的，而我们自觉地延伸、扩展这种自我感情，就是“仁”，就是伦理学。
古代中国称“医本仁术”，我们可以说护理学也是“仁术”。护理学是关怀、同情、照料病人的技术。“仁”产生在护士的心中，也应该在护士的心中培养。护士与病人之间的关系不是陌生人的关系，不仅是护理服务提供者与顾客之间的关系，而是一种信托的关系(fiduciary relationship)。病人将自己的健康甚至生命交托给医护人员，因此，医护人员对病人负有更多的正面义务。护士为了履行她们的义务，要求护士“克己”，即暂时撇开纯粹是自己的利益。
4.3 情境考虑
对于儒家来说，伦理原则不是临床医疗护理决定从中推演出来的前提。临床决定的做出是基于在一定情境下对有关各方的利益和价值权衡的结果。是否坚持伦理原则要视情境而定：视在一定情境下坚持原则会不会带来积极还是消极的后果。在我国医学中曾强调“保护性医疗”，即如果向病人讲真话会给病人带来消极影响，宁可不要向病人透露真实病情。但是在一定情境下权衡不同的价值要求的不是医学知识或逻辑推理，而是道德经验和智慧。不顾一切情境，而坚持向病人透露真实病情，也许难以在伦理学上得到辩护，但不顾一切情境，为了“保护性医疗”而坚持不向病人透露真实病情，也难以在伦理学上得到辩护。有些案例说明这种“保护性医疗”有时会导致“相互欺骗”。
这种支持维护基于上述的两条基本原则，即有利和尊重。我们所做的事应该有利于病人，同时也要尊重病人。有利与尊重的原则或义务一般情况下是一致的，谈有时会发生冲突。有冲突时我们要以妥善方式加以解决。［5］
3.2 行动负责
行动负责(accountability)是指对一个人对自己所做的行动负有责任。行动(action) 与行为(behaviour)不同，行为不存在负责问题。例如生物学家研究动物的行为，动物的行为受生理、遗传的因素支配，理性能力没有或很差，难以让它们对自己的行为负责。而行动则不同。行动是理性的人根据他的推理和意志选择采取的，因而人对自己的行动负有责任。护士的护理工作是根据护理学原理和病人的实际情况采取的行动，她对自己所采取的护理措施负责。
护士的行动负责是指护士对按照高标准提供护理服务负有责任，她们对在向病人提供关怀照顾中已经做的或没有做的负有责任。对于一个病人的护理是护士们根据护理学原理和病人实际情况周密考虑过的决策，除了那些无法估计的偶然因素外，这些决策和根据决策所采取的护理行动，与护理后病人的情况之间具有因果关系。病人情况的改善与否，除了治疗行动外，取决于我们的护理决策和护理行动如何。
行动负责的另一个意义是，在护理领域内，有关护理的决策由护士们做出，护士并不是履行他人做出的决策，而是履行自己做出的决策，因而她们对这种决策和根据决策采取的行动负责。护士们在病人的关怀照顾方面拥有独立做出临床决策，包括护理伦理决策的权威。
护士对自己行动所负的责任包括伦理责任和法律责任。法律责任是法律为医护人员规定的责任。伦理责任是在护理伦理学探讨的基础上由护理学会制订、体现在护士行动准则或规范中。例如1999年11月在北京举行的国际护理学大会上建议：护士尊重个人的生命、尊严和权利，改善生命质量；护士服务于所有人，不考虑种族、民族、信仰、肤色、年龄、性别、政治和社会地位的区别；护士的基本责任是促进健康、预防疾病、恢复健康、减轻痛苦；护士提供健康服务给个人、家庭和社会，与医学和社会团体的其他人协调她们的服务等等。［6］
3.3 互助合作
互助合作是指护士与其他人(医生或其他护士)共同参与为病人提供优质服务，与她们一起设计护理保健，并与她们沟通交流。对病人的治疗护理既不是一个人所能完成，也不是一个专业的人员所能完成，必须由所有专业的人员、全体医护人员、全体护理人员通力合作。尤其是护理工作，互助合作尤其重要。
互助合作意味着要考虑我们与之一起工作的那些人的利益和价值观念。不考虑与我们一起合作的人，“我行我素”决不能实行有效的合作。当有的护理人员家庭有困难而不能值班时，我们可能就要代她顶班。由于信仰关系，有的护理人员不便处理某个病人，我们可能就要代替她来处理。这种考虑和帮助实际上也是一种关怀照顾，将对病人的关怀照顾扩展到对同事的关怀照顾。当然，对病人的关怀照顾应该放在优先的地位。
互助合作鼓励护士为了共同目标与其他人一起工作，将共同关心的问题置于优先地位，并且为了维持这种互助关系有时甚至牺牲个人的利益。这也从另一方面说明护理专业的道德性和护士是道德行动者。
3.4 关怀照顾
关怀照顾这一概念早就在护患关系中得到应有的评价。关怀照顾被认为是护士角色中基本的、不可缺少的要素，并影响到人类对健康和生命的经验。护士的关怀照顾指向保护病人的健康和幸福，也是对保护人类尊严和维护人类健康的承诺。简言之，关怀照顾是护理身份的来源：护理主要就是关怀照顾，护理是关怀照顾的实践。
关怀照顾有两个属性：其一，关怀照顾是自然的人类感情，是所有的人彼此联系以及与他们的世界联系的方式(Noddings, 1984)。这种自然感情起源于母亲对孩子的关怀照顾。但实际上凡是正常的人都有这种关怀照顾的自然情感。但仅限于这种自然情感是不够的。需要通过教育和努力，将这种自然的感情培养成一种自觉的道德的情感。护士对病人的关怀照顾应该是一种自觉的道德的情感。其二，关怀照顾与道德和社会理想联系在一起，例如人需要受到保护或需要得到爱。在这个意义上，可以将关怀照顾解释为个人之间存在的一种特殊的爱以及在特定情境下的伦理义务。
关怀照顾是保护和增强病人健康和尊严的护理伦理学的重要道德基础。关怀照顾是对卫生保健服务至关重要的道德艺术(Benner & Wrubel, 1989)，是护患关系的道德基础 (Huggins & Scalzi, 1988)，也是护理实践的道德美德 (Knowlden, 1990)。
关怀照顾包括四个要素：谁提供关怀照顾，谁受到关怀照顾，关怀照顾什么，关怀照顾的方式。在护理服务中护士提供关怀照顾给病人，关怀照顾病人的健康、尊严和权利，在关怀照顾中需要提供信息、咨询、药品、技术和服务。［7］
护理伦理学的上述基本概念形成了护士正当的、合乎伦理的决策的基础，表达了护理的身份，揭示了护士保护人类尊严、权利、健康和幸福的承诺和道德责任。这意味着护士有能力做出伦理决策，在关怀照顾病人中不仅仅是服从的助手或部下，同时这要求护士具有某些美德，如利他主义、同情、正直等等。
发展护理伦理学可以有两条途径：其一，从由于生物医学科学进展在护理保健中引起的道德问题开始，这些道德问题要求进行伦理探讨，这反过来引导护士进入哲学探究。其二，从对护理学身份的哲学探究开始，这种哲学探究揭示了护理的内在道德意义。这两种途径都有利于护理伦理学的发展，但第一条途径应该是主要的。［8］
4 护理伦理学的文化层面
护理学和伦理学都是在一定的社会文化情境下演变和发展的。在中国的特定社会文化情境下，护理学和护理伦理学也具有一定的特点。
4.1 人的关系概念
在中国文化中最具影响的是儒家。儒家是一种哲学，并主要是伦理学。儒家的伦理学是教人如何做人的伦理学。在生物学意义上人生来就是人，但在伦理学意义上人之成为人是要做出努力的，这种努力就是要“做人”。那么什么是人？一个人不是独立的，而是与其他人处于相互依赖的关系之中。
人的关系概念在临床决策中具有重要意义，即家庭在临床决策中起着重要的甚至不可或缺的作用。在一般情况下，临床决策不是个人的决定，而是家庭的决定。当然家庭的决定不是通过对病人个人意愿的压制而达到的，而是通过包括病人在内的家庭成员充分协商的结果。在有些情况下，往往是病人与家庭其他成员相互妥协的结局。在家庭成员通过协商达到一致的过程中，医护人员往往也起着重要作用。家庭会要求医生提供咨询意见，或者在医生提供的种种可选择方案中做出选择，有时也会征询护士的意见。因此临床决策往往不是病人个人的决策，而是包括病人在内的家庭的决策。在做出临床决策时，个人的利益往往要与其他人的利益平衡，个人的权利也往往要与他的义务或责任平衡。个人孤立的决定，不考虑他人利益，不考虑自己义务或责任的决定，往往不被认为是合适的决定。
4.2 护理学是“仁”术
“仁”是儒家的基本概念。孔子说：“仁者爱人”。“爱人”是指“关怀人”，是对他人的同情和关怀，是一种指向他人的感情和关心他人的道德能力。我们关怀和同情他人不是因为我们能从这种关怀和同情中得益，而是我们有“不忍之心”(孟子)，不能忍受别人受苦。这种关怀、同情是我们自然的、内在的“不忍之心”、“测隐之心”的流露，而“仁”是当看到别人在危难和不幸时每个人都会感觉到的自然同情心的延伸。也就是说，“不忍之心”是自然的，而我们自觉地延伸、扩展这种自我感情，就是“仁”，就是伦理学。
古代中国称“医本仁术”，我们可以说护理学也是“仁术”。护理学是关怀、同情、照料病人的技术。“仁”产生在护士的心中，也应该在护士的心中培养。护士与病人之间的关系不是陌生人的关系，不仅是护理服务提供者与顾客之间的关系，而是一种信托的关系(fiduciary relationship)。病人将自己的健康甚至生命交托给医护人员，因此，医护人员对病人负有更多的正面义务。护士为了履行她们的义务，要求护士“克己”，即暂时撇开纯粹是自己的利益。
4.3 情境考虑
对于儒家来说，伦理原则不是临床医疗护理决定从中推演出来的前提。临床决定的做出是基于在一定情境下对有关各方的利益和价值权衡的结果。是否坚持伦理原则要视情境而定：视在一定情境下坚持原则会不会带来积极还是消极的后果。在我国医学中曾强调“保护性医疗”，即如果向病人讲真话会给病人带来消极影响，宁可不要向病人透露真实病情。但是在一定情境下权衡不同的价值要求的不是医学知识或逻辑推理，而是道德经验和智慧。不顾一切情境，而坚持向病人透露真实病情，也许难以在伦理学上得到辩护，但不顾一切情境，为了“保护性医疗”而坚持不向病人透露真实病情，也难以在伦理学上得到辩护。有些案例说明这种“保护性医疗”有时会导致“相互欺骗”。
作者单位：邱仁宗（100732 北京市 中国社会科学院哲学研究所）
摘自《中华护理杂志》2000 Vol.35 No.9 P.569-573
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