1　生命伦理学基本原则
1.1　生命伦理学的基本概念
　　护理学和护理实践是卫生保健工作的一个不可缺少的组成部分，因此它们与医学和医疗实践一样，要遵循生命伦理学的基本原则。生命伦理学基本原则提供一个伦理框架来评价某一行动是否应该做，还是应该禁止。同时这些基本伦理原则也规定了医护人员的义务及病人的权利。
　　生命伦理学是在跨学科和跨文化条件下应用伦理学方法探讨生命科学和卫生保健中的伦理问题的一门学科。它包括理论、临床、研究、政策和文化等领域。伦理学(或道德)探讨应该做什么样的人，以及应该做什么和应该如何做。生命伦理学着重探讨应该做什么和应该如何做，即个人层次的行动和结构层次的行动(包括政策和立法)。所以生命伦理学是生命科学和卫生保健领域政策和立法的基础。
1.2　生命伦理学的基本原则
1.2.1　有利原则
　　卫生保健工作应该维护和促进病人的健康、利益和福利。有利（beneficence）原则包括“不伤害（nonmaleficence）”的反面义务（不应该做的事），和“确有助益”的正面义务（应该做的事）。“不伤害”是指不给病人带来本来完全可以避免的肉体和精神上的痛苦、损害、疾病甚至死亡。但仅仅做到“不伤害”是不够的。医/护患关系不是像顾客与售货员那样的陌生人关系，在这种陌生人关系中双方主要是反面义务。但医/护患关系不同。因为医/护患之间在掌握医学/护理知识上的不平等，病人处于脆弱和依赖的地位，医护人员有许多正面义务，即应该帮助病人治疗或治愈疾病，恢复健康，避免过早的死亡，解除或缓解症状，解除或减轻疼痛。简言之，治病救人、救死扶伤，是有利于病人的正面义务。
1.2.2　尊重原则
　　尊重（respect）病人的自主（autonomy）权、知情同意（informed consent）权、保密（confidentiality）权和隐私（privacy）权。
　　(1) 尊重自主权：有行为能力的人是有理性的人，涉及个人的问题，例如健康、生命以至结婚、生育、避孕方法的选择等由个人作出决定，对自己的行动负责。由于我国的社会文化特点，在许多情况下病人及其家庭联系密切，医疗决策往往通过医生、病人、家属之间的协商作出，而最后决策者往往是病人及其家属。另一方面，对于某些疾病，有关病人的治疗方案也往往与病人的配偶和家庭密切有关，这种协商更为重要。
　　(2) 知情同意权：为了维护病人利益及尊重他们的自主权，在有关治疗方案上医生有义务取得他们的知情同意。纳粹德国的医生和731部队日本的医生除了他们奉行反动的种族主义和军国主义外，就是违反了知情同意的伦理学原则，强迫拿人进行惨无人道的试验。
　　实行知情同意是一个在医生与病人（有时包括病人家属）之间相互交流、协商，有时包括耐心说服的过程。这个过程完成得好，能够维护病人的利益，尊重病人的自主权，同时也有利于医生履行他的责任，促进医患关系。
　　(3) 保密、隐私权
　　医护人员有更多的机会接触病人的隐私。隐私包括两方面：一是病人的身体，另一是有关病人的机密的信息。保护隐私也有两方面。其一，医生检查病人身体必须得到病人的同意，如果女病人不允许男医生检查身体，应该更换女医生去检查；同时检查病人身体不允许除检查必需的医务人员以外的他人在场旁观。医生对他所知道的病人身体的情况应该保密。其二，病人有些机密信息，往往与性有关。在涉及这样一些个人隐私问题上，医生也应该为病人保密。不尊重隐私，泄漏病人身体或信息的秘密会伤害病人及其家庭，也会损害医患关系。
1.2.3　公正原则
　　对病人应该公平对待，不分性别、年龄、肤色、种族、身体状况、经济状况或地位高低，决不能进行歧视。古代大医家孙思邈说：“若有疾厄来求救者，不得问其贵贱贫富，长幼妍媸，怨亲善友，华夷愚智，普同一等，皆如至亲之想”（《大医精诚》）。在我们的一些文献中，称出生有缺陷的人为“劣生”，有的地方还制订了“限制劣生条例”，在一些医学伦理学教科书中，还列出了若干所谓“没有生育价值”的人。“劣生”、“没有生育价值”都是歧视性术语，在理论和实践上都是有害的。
1.2.4　互助原则
　　每个人都生活在与其他人的关系之中。他必须与其他人团结互助（solidarity），他自己才能够生存发展，社会各成员才能和睦共处，社会才能稳定发展。个人、集体、社会的利益要兼顾，这一代人的利益与下一代、或未来世代的人的利益要兼顾。尤其是医疗卫生资源有限，即使在同一病房，不同的医护人员和不同的病人都应该互相照顾、互相帮助。^［1］
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2　护理伦理学的哲学前提
2.1　哲学与护理学
　　由于两个原因使得哲学家与护理学家走到了一起：其一是对知识的追求。护士们对哲学感兴趣是由于她们试图对当护理学刚刚进入大学时占统治地位的科学方法论和知识标准提出挑战。她们认识到护理学主要是涉及护患之间关怀照顾关系的一种活动导致护理学者进行定性研究，使用人类科学方法论。那些发现强调经验理性科学过于局限的护理学者认为应该扩展知识概念。仅仅依靠科学知识对护理学是不够的。其二是对公正的追求。哲学长期以来关注人类的解放，哲学也将会帮助护士们从长期处于弱势的地位摆脱出来。那些对受医生和医院管理人员控制已经感到不耐烦的护士们正在寻找更大的个人和专业的自主性。这种要求得到女性主义者的支持。因此护士们对知识、公正、身份、伦理学的追求使得哲学与伦理学的关系密切起来。
　　必须探讨护理伦理学的哲学前提，才能使我们了解护理伦理学是什么样的学科，它与医学伦理学等其他学科具有什么样的关系等。对护理学和护士身份(identity)的探究受以下因素的推动。其一，护理教育逐渐从医院转向大学，许多大学设立了护理系或护理学院，在其中工作的护理学者开始探讨护理学到底是什么。其二，在护理学内部发生的变化，例如在监护中心(ICU)工作的护士在关怀照顾病人时越来越多地在没有医生具体指令的情况下作出决定，于是对由医生和医院管理人员直接控制护理保健的传统提出了质疑，鼓励了护士为护理学寻找独立的身份。其三，以争取男女平等权利为目标的女性主义者指出，社会以及卫生保健体制贬低关怀照顾，抬高治疗、手术，增强了护士们成为自主的专业人员的决心。
2.2　前提一：护理学的意义
　　探讨护理学的意义是探索护理学的“身份” (identity)，亦即护理学是一门什么样的学科？更为具体地说，护理学是一门自然科学还是应用科学？护理学是否具有独立的“身份”？
　　要回答这个问题就要看护理学的知识来自何处？如果说，护理学仅仅是一门自然科学，那么它的知识就应该像其他自然科学一样来自对自然现象的观察和实验，来自对自然科学理论的探究。但护理学的知识，既不来源于对自然现象的观察和实验，也不来源于对自然科学理论的探究。如果说，护理学是一门应用科学，那么它的知识来自对基础科学理论的演绎，但护理学的知识不能从基础科学理论中演绎出来。护理学知识及如何进行护理的实践只能通过护士护理病人的经验获得，不可能从自然科学或社会科学中演绎出来。
　　那么，护理学是什么样的学科？护理学是一门关于人的科学(human science)，它研究护士如何关怀照顾(care)病人。在对病人的医疗护理中，真正比较全面地了解病人、关怀照顾病人的是护士，而不是医生。人们有时批评医生“治病不治人”，在医院里一个医生往往同时要负责治疗若干名病人，而实际上真正能够做到关怀照顾病人的是护士。最近，许多人强调医学应该从强调“治愈”(cure)转向强调“关怀照顾”(care)。在这种转向过程中，护理和护士的作用将更加重要。护理学不同于其他学科的特有的“身份”在于关怀照顾(care)是它独特的专业。这是人类，尤其是患病的人所最需要的专业。人人都需要关怀照顾，因为任何人不可能在与他人完全孤立的情况下生存、成长和发展。简言之，护理学是对病人(或需要关怀照顾的人)的关怀照顾，以及对这种关怀照顾的研究。而患病的人、虚弱的人、有残疾的人，尤其需要关怀照顾。南丁格尔^［2］早就指出说：“在最近40年内一门新的技术和一门新的科学，以及一门专业已经创造出来”(1893)。作为一门专业，护理学的实践领域是促进健康，预防疾病，恢复健康，以及减轻痛苦。
　　关怀照顾的意义：过去的医学主要讲如何治疗、治愈疾病，很少讲如何关怀照顾病人。关怀照顾是护理学不同于其他学科或专业的根本所在，护理主要就是关怀照顾，护理是实践关怀照顾。关怀照顾的内容之一就是提供使病人感到舒适的措施，让病人即使在面临疼痛和极端衰弱时仍保持人格尊严，并使病人最大限度地参与健康的恢复。
　　如果将护理学定位于旨在关怀照顾病人的关于人的科学，那么护理学本身就是一门道德的专业。说护理学是道德的专业，因为它以关怀照顾他人为目的，是关心他人、发扬人道的专业。这样，护理学这门学科和专业就与伦理学有内在的联系。
2.3　前提二：作为护士的意义
　　探讨作为护士的意义是探索护士的“身份”，亦即护士是什么样的人？长期以来，普遍认为护士只是医生的助手，她们所能做的只是执行医生的医嘱，在关怀照顾病人中她们只是医生言听计从的助手或部下，而没有能力在关怀照顾病人的问题上作出决策。多年来，不少学者对这种看法提出了怀疑。她们认为，在医疗护理工作中，医疗与护理是既有合作又有分工的两个专业。护理当然要根据诊断、治疗进行，但不等于说护理工作没有相对独立性。在如何护理病人问题上，应该由护士作出决策，进行组织安排。因此，护理与医学、护士与医生应是不同学科之间平等的分工合作关系，而不是主从关系。
　　影响护士地位的另一个因素是，随着社会的老龄化和疾病谱的变化，慢性病增多，社区医疗加强，护士在卫生保健工作中的作用日益增强和提高，这越来越要求护士对自己的工作作出独立的判断和决策。
　　因此，近年来国际护理学专家得出的结论是：护士是终身探究和实践关怀照顾的学者。这也意味着护士是道德行动者，她们的行动始终是关怀照顾他人，尤其是患病的、虚弱的和有残疾的人。^［3］
2.4　护理伦理学
　　由以上所述，我们可以知道在护理学与伦理学之间存在着不可分割的关系。首先，正如上面已经指出的，护理学被界定为对关怀照顾的研究和实践，其本身与伦理学存在内在的联系。更重要的是，在护理学成为一门专业以及护士越来越独立发挥作用后，就要求护士在护理工作范围内独立做出决策，这就推动了护理伦理学的发展。再次，女性主义及其关怀伦理学的发展对护理伦理学起了重要的推动作用。女性主义者提出了与西方主流伦理学不同的伦理学，这种伦理学强调女性的道德经验，强调要将母亲对子女的关怀(care)作为伦理学的中心。因而这种女性主义伦理学又称为关怀伦理学。而护理学的中心任务是关怀照顾，因而女性主义关怀伦理学与护理伦理学就发生了自然的联系。
　　护理伦理学的发展与护理作为一门专业的发展是平行的。随着护理学从利用卫生学规则照顾病人(Nightingale, 1859)演化到界定其实践领域为促进健康、预防疾病、恢复健康和减轻痛苦的一门专业(International Council of Nurses, 1973)，护理伦理学也从遵循守候病人的行动规则(Robb, 1921)演化到生命伦理学内一个确定的探究领域 (Veatch and Fry, 1987)。^［4］
　　1979年以来，越来越明显的是护士们面临的伦理问题要求建立护理伦理学。是年举行了一系列由哲学家和护士参加的会议，努力理清和阐明护理学中的伦理难题。举行这些会议的起因就是因为哲学家过去集中于医学伦理学，而忽视了护理学特有的伦理问题。
　　那么，护理伦理学是一门独立的学科，还是从医学伦理学或哲学伦理学衍生的一门学科呢？
　　过去，许多编写护理伦理学书籍的人都将护理伦理学看作医学伦理学的一部分。目前对这种看法已经提出了质疑。其一，护理实践与医疗实践是不同的。医疗工作围绕着对病人所患疾病的诊断和治疗进行。而护理工作是集中在对病人的护理、关怀、照顾。因此它们不是同一的工作，而是不同的工作。其二，对病人的护理通常比医疗更为直接，也更为连续。更为直接和连续使得护士与病人的关系要比医生与病人的关系更为密切，护士比医生更为了解病人，了解病人的意愿和利益所在。其三，护士比医生更加将关怀照顾视为她们工作的中心。医生容易更关心治病，而忽略对病人的关怀照顾，但治病只是恢复健康工作的一部分，其中非常重要的、不可缺少的是对病人的关怀照顾。医学要从“治愈”转向“关怀照顾”，从生物模式转向生物、心理、社会模式，必须要强调对病人的身体、心理和社会的关怀照顾。因而护理伦理学不可能从集中于治疗的医学伦理学中推衍出来。这意味着护理伦理学是一门独立的学科。
　　当代护理伦理学发展的方向包括：修改最近制订的护理伦理学准则(code), 改革护理伦理学的教学，对护士的态度、价值观念、道德发展、道德推理能力以及伦理实践或行为进行经验研究，对护理实践的道德概念进行哲学分析，并考虑发展护理伦理学的理论。
2.5　护理伦理学的教学和研究
　　现在许多护理系或护理学院的护理教育中包括了伦理学的教学，不管是护理课程中的伦理学教学，还是对护理实践中产生的伦理冲突的分析，都增强了护士的伦理决策能力。护士最经常经历的伦理问题包括：在病人的关怀照顾中如何权衡利害得失，如何保护病人的自主权，如何公正分配护理保健资源等。护理伦理学教学的总目的是培养在伦理学上能够负起责任的护士，她具有做出伦理决策的能力。为了达到这个总目的，就必须考查护士个人在关怀照顾病人问题上的道德承诺和价值观念如何，她们如何对自己的工作进行伦理反思，发展她们进行道德推理和道德判断的技能，以及发展她们利用伦理学对具有政策含义的更广泛的问题进行反思以及研究护理实践道德基础的能力。
　　护理伦理学的研究包括如下方面：护士们最经常面临的伦理问题，例如护士与医生之间或护士之间缺乏合作，提出这个问题本身说明护士们对她们的社会责任以及她们在病人关怀照顾中所起作用的自觉意识日益增强；执业护士们的伦理推理能力和伦理判断，例如护士们做出道德判断的能力，护士对伦理问题的意识等；了解护士们做出伦理决策的方式，影响护士伦理决策的因素，护士对伦理问题的态度和价值观念，在关怀照顾严重残疾和长期接受人工喂饲的病人时护士经历的伦理冲突，在监护病房不进行抢救的病人如何使用护理保健资源，不进行抢救的决定对护理干预的影响；护士们在面临复杂道德问题时如何做出伦理决策和计划对病人的关怀照顾；单单从某一社会性别提出的或医生做出的决策的理论结构也许对研究护士的伦理决策不合适，如此等等。
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3　护理伦理学的基本概念
　　护理伦理学的基本概念有四点：支持维护(advocacy)、行动负责(accountability)、互助合作(cooperation)、关怀照顾(care)。
3.1　支持维护
　　支持维护(advocacy)的意义可被界定为对一种重要事业的积极支持。作为一名护士，她支持维护什么？支持维护病人的利益和权利。上面谈到病人的利益有客观利益和主观利益。我们当然既要支持维护病人的客观利益，又要支持维护病人的主观利益。问题是：当病人的客观利益与病人的主观利益发生冲突时怎么办？要妥善加以处理。一般情况下，要做病人及其家属的工作，强调应首先满足病人的客观利益。但在病人坚持将他的主观利益放在第一位，而又不违反法律和医院规则，也应加以维护。毕竟，病人和我们的价值观念并不相同。现代社会是一个市民社会，市民社会成员来自不同的道德共同体和不同的文化或亚文化，他们的价值观念虽然也有相同之处，但毕竟彼此不同。来自不同道德共同体和不同文化或亚文化的社会成员之间应该通过协商对话，求同存异，不可以某一道德共同体的价值观念强加于其他共同体的成员。医患、护患之间也是如此。按照上述的病人权利，护士要做的是保护病人的生命、健康、幸福、知情选择、隐私、保密以及尊严。由于护士在卫生保健中所处的独特地位，她们对病人最为了解，她们也比其他任何人更能知道如何来维护病人的利益和权利。