何以遏制医院的盲目扩张？

    在市场的环境下，对于一个医院的发展，规模效益理论适应医院的扩张，扩张的结果不是竞争多样化，而是弱肉强食，而是资源的过于集中。此时医院在强手林立的市场上，最管用的手段一定是通过薄利多销争取客源，成本分摊。把有限的市场被吸引到己方，这是一个经营手段。大家不要侥幸，医疗市场是不会因为服务充足价格会降下来的！美国就是一个很好的例子。市场的另一个特点就是创造需求。这个结果大家是非常明白的！这就是市场，难怪公共卫生学家说：每增加一张床，就千方百计地填满它。因为，有总比没有好。

    11月11日卫生部在北京召开了加快公立医院改革工作座谈会，卫生部部长陈竺在会上不仅直指大医院不能盲目扩张，还在近期重点推进的改革工作中明确，逐步实现城镇基本医疗保险费在医院直接结算。资源向城市大医院集中，导致医药费用不断增长，最终加剧了看病难、看病贵问题。

   对于公立医院的盲目扩张，陈竺在会上说，在新一轮改革中，公立医院尤其是大型公立医院，不能采取单纯规模扩张的简单外延式发展模式，特别是不符合功能定位的盲目发展，这种盲目发展会造成运营成本大幅增加，给医疗质量和安全带来隐患，同时削弱了基层医疗服务卫生体系。

   2010年12月6日陈竺又在在卫生部推进医改工作电视电话会议上支出公立医院改革存在的艰巨性，他说：公立医院改革是一项复杂的系统工程，涉及管理体制、发展规划、治理结构、人事分配、分工协作、补偿机制等诸多方面，很多问题交织在一起，情况非常复杂，任务非常艰巨。公立医院是我国医疗服务体系中最重要的组成部分，是群众看病就医的主要场所，只有加快推进公立医院改革，才能切实缓解群众看病难、看病贵。公立医院改革对其他四项医改任务有重要的制约和支撑作用，四项重点改革的成果，在一定意义上也要通过提高公立医院服务水平和效率来体现。可以说，公立医院改革关乎医改全局，关系到整个医改目标的实现。对医改来说，公立医院是一面镜子，医改成败得失都可以从中体现。只有公立医院改革取得突破，服务能力明显提高，服务态度明显改进，医药费用更加合理，才能使百姓切实感受到改革带来的实惠。

   今天，记者说广州出台了广州市医药卫生体制改革指导意见，问我对“大医院扶持小医院”有什么看法？听她一问，我不用看就知道其中的内容一定是这样描述：“各级政府要加大对医疗卫生的投入。。。。。。”至于如何补偿呢？绝对没有可量化、可执行和可监督的颁发。如果一项具体到执行层的“决定”都是如此模糊的，具体的方案有如何执行呢？

    譬如：大医院如何扶持小医院？我是支持中央的这项政策的，毕竟公立医院是政府的。但是，在一个极度市场化的环境中，不管是大医院还是小医院政府还没有给医院足够生存的钱的时候，大医院又通过什么的筹资途径支持小医院呢？尤其我们的政府相当多的人支持医院走市场化的路子，通过自己贷款，通过自己的服务，通过自己的惨淡经营来解决政府的投入不足。况且有一条来自高层很明确的信息：公立医院，尤其的大型公立医院，不要旨意政府会对公立医院有很大的投入，你们只有通过向社会提供服务来获得资金的来源？这条信息说明什么呢？说明了，我们医院，无论是公立医院还是私立医院，无论大医院还是小医院，只有通过你们勤劳的双手和智慧去获取医院发展的资金吧！

    再说，我们是细读新方案对于补偿的描述，我们又可以看到医院的“补偿”来自哪里：。。。。。。要逐步取消以药养医，通过药事服务费、适当提高服务收费和政府补偿来弥补。。。。。。这样的一种“补偿”本来就不是投入，而是一种补贴。政府办的医院不是通过投入来解决公立医院的公益性文体，而是通过“补贴”来维持医院的成本开支，为什么这种“补贴”不可以也给民营医院呢？如果也给了，公立医院和民营医院又有什么不同呢？不同的是，公立医院的费用将不下来，民营医院更加艰难了！这里，我按下不再进行深入的剖析，细想一下就明白了。我在《五年了，为何双向转诊困难如故？》分析了大医院扶持小医院的瓶颈在哪里，《社区医疗建设的三大法宝》谈到了公立医院与社区卫生服务机构合作方面存在的难题，这些难题至今还一个地方解决得很好。

    为什么本来是很好的政策，执行起来就这么难呢？今天有人在我的博客里发表了这样的一条帖子，看来是很有启发：“美国联邦、州和地方三级政府预计2010年财政总支出约7万亿美元，其中教育投入10340亿美元，占总支出的16%，医疗保健11070亿美元，占17%，退休养老金为9320亿美元，占15%，社会福利6130亿美元，占10%相比中国，2009年在我国43819.58亿的中央财政支出中，教育支出占1.30%，占0.14%，占1.04%”我先不去追究他的来源和具体的数字，但是有一种感觉，不管怎么计算，我们的投入太低了。不管你是购买服务还是提供服务，目前我们投入可以说是杯水车薪。

   对于广州的医改政策又有什么点评呢？我认为：大医院扶持小医院是政府的一种行为，而这种行为是在准市场化的环境下进行的，因此政府的资金投入一定要到位，不然民众看病难和看病贵的问题不可能持久有效的进行下去；既然是一种号召性和行政性的命令，在如何与市场机制相结合方面就有比较详尽的政策支持，比如对做得好的医院有一个奖励和激励政策，不然大家的积极性是难以调动出来。目前，卫生部等部门推出的扶持重点专科建设和绩效奖励机制仅仅是对很少的医院的一种补偿与激励，但是对于全国万余间医院，又如何使它活得下去，发展得起来呢？我看，单纯补需方是难以为继的！医院的扩张时难以避免的！