公立医院改革步履艰难

     今天到中山市为“清远市佛冈卫生管理高级研修班”的县级领导和医院院长讲课，题目是《公立医院在医改中面临的挑战》，大家反映不错。在备课的时候，我回顾4月7-8日在镇江召开全国第一次公立医院改革国家联系试点城市工作会议，这次会议16个试点城市所在的省卫生厅、省级医改办负责人、政府分管市长以及卫生局长近260人参加会议。规格虽然比较高，但是基本没有邀请院长参加。 　　

     本次会议基本应验了我2010-03-16发表的博文 公医改革进入最艰难环节 中所总结的：进展缓慢，复杂，难度大。最直接的原因就是：一旦涉及财政补贴政策的改革均止步不前，步履艰难。我估计，余下的20个月的要完成试点的任务恐怕很难很难，几乎难以完成！我认为，投入时一个问题，方向不明更是妨碍公立医院改革进程的原因。我曾经说过：如果方向相反，只能越走越远。如果方向不明，就如同百米冲刺，发令枪响，运动员朝着各自的目标方向跑，结果是弥散在运动场中。

　　16个试点城市如何确定各自的试点范围一直是个问题。有的地方，不管是院长还是政府部门，公立医院改革是什么回事都不知道，因此如何制定本地区的试点方案一头雾水。有的地方的所谓试点实施意见迟迟不能出台。这说明改革的头绪都还没理清楚。其实要草拟一份行得通，可操作的实施细则并不是这么容易的事。

　　在这次会上，卫生部副部长马晓伟再次强调：“试点城市应重点抓好对缓解群众看病难、看病贵作用直接、效果好、易于操作的改革方式。”但是如何去试呢？我没有读出部长的高见，依然说，新方案留足了空间给大家去试。“留足空间”意味没有方向，或者心中无数，是这样吗？

　　这次会议上，卫生部公立医院改革协调小组办公室首次公开通报了各试点城市的进展情况：到目前为止，只有镇江、芜湖和鞍山3个城市启动了试点工作。宝鸡、七台河、深圳等城市对改革资金需求进行了前期测算，研究落实试点补助经费和工作经费。

　　大家一碰头，一交流均有这样的感觉“开会的时候才知道，原来大部分试点城市的进度和我们差不多，大多没有实质性进展，这让我的压力小了很多。

这次会议专门组织了近4个小时的讨论会，来自上海、厦门、深圳、昆明、鞍山等几个试点城市的卫生局长通报了各自的试点进度，还专门用了一个上午的时间，由已经启动试点的鞍山、芜湖和镇江这三个城市的卫生局长做了专场报告会。

　　讨论会上大家都说得比较实在，反应的问题多，共鸣多，也有不少局长私下里交流的时候，坦承相关改革所面临的各种阻力和压力，但是没有太多的争论。这种情况多少也反应出了大家当前的一些迷茫心态，或者大家有心无力。

　　这次会议，其实并没有太多务实的内容，因为是第一次，还只能算是动员性的，以后这样的试点城市工作会议还会不定期召开。国务院相关部委的负责人强调要在会上多提问题，分享好经验。从与会者的交流来看，很多人都对改革推进持谨慎态度。尤其是试点城市的卫生局长们，他们都担心改革涉及的几个核心问题推进起来会阻力重重，比如财政对公立医院补偿问题、公立医院内部机制改革与医务人员积极性调动问题以及多元化办医格局等等。

　　取消药品加成、医药分开的推行，使得过去医院依靠药品收入来维持运转和发展的运营模式面临改革。削减了占到公立医院收入一半以上的药品收入之后，国家足额的财政补偿机制如果不能及时到位，公立医院势必陷于运行艰难之中。

　  尽管中央一再强调财政补偿，由于地方经济水平的不一，原本应该到位的财政投入，最终还是难以落地，这也是当前公立医院所面临的共同问题。北京某区一家三甲医院负责人就曾算了一笔账：年收入3个亿，药品收入1.5个亿，按照15％的加成计算，在取消加成之后，政府实际的补贴至少要到2250万。但实际上政府能补贴到位的，最多的时候只有800万，连给退休人员发工资都不够。

　　而医务人员积极性问题也是院长们担忧的问题之一。也有人说：过惯了相对较高收入的日子，按照目前的改革思路，医务人员灰色收入被拿掉，而相关的公开收入又不能得到提高，医务人员总体工资水平将降低，医务人员是肯定不能接受的。

　　有人认为，改革要推进，医院每年给科室定的经济指标并没有减少，科里还有那么多医务人员要发奖金，如果将占大头的药品收入拿掉了，又没有其他合理的收入补贴进来，往后医务人员还有什么动力好好干活。

　　说白了，公立医院改革推进需要动力，这个动力其实就是政府的财政投入，这一块若在改革中不能兑现，改革必然会因为动力不足而推进艰难。

　　基本药物零差价后对医院如何补偿？药事服务费如何收取？这些和医院收入直接相关的改革细节，困扰着这些试点城市。今年两会期间，卫生部领导们都做过表述，但是没有一个表述得清楚。所以，类似这样要操作的事情，如果没有一个指引，又如何执行下去呢？所以，仔细分析一下，好像还是方向不清晰。。

　　而备受业内关注的多元化办医问题，在这次会上基本上只是发言者报告中一带而过，根本就没有任何进一步陈述。而我则质疑：在公立医院里存在多种成分的可行性和公益性如何实现。

　　卫生部相关负责人曾在各种场合明确表示，涉及到多元化办医的政策中，尤其是公立医院产权改革需把握三原则：“社会捐助积极鼓励、债权融资谨慎处理、股份融资严格禁止。”虽然这么说，但是很多试点城市依然在“股份”试点。

　　民营资本拥有者认为，近10年来，社会资本都在携巨资等待着来自国家层面的医疗市场放开，以期能分得庞大医疗市场的一杯羹，以公平竞争的方式打破国有大医院的一支独大，但直到最新的医改方案及其地方的实施细则里，都很少明确“给政策”，这反映了医疗主管部门对于社会资本的恐惧心态依然存在，没有真正改革的决心。