逾百医院涉及的骗保案

    最近几天，广州媒体披露的“骗保”案在社会引起很大的反响，也使我陷入沉思之中。我总是在思考，是什么原因和利益驱使他们这样做呢？我想原因很多，医院也有难言之隐。但是，我觉得有篇评论说得很实在：即使制度有缺陷，医院也不应该违规违法，应该向主管部门诉说。我也知道，话是这样说，但有时候说也没有用。比如，我们的医疗定价没有体现医生的技术和知识价值，意见提上去了，不但没有提高，反而降低了。医生知识价值是否体现，在某种程度上决定医疗行为的走向，也决定价值观念的取向。这也许是中国现象与外国现象不同的原因吧！今天，我想向大家介绍的是美国保险史上最大的一宗诈骗案。

     美国，应该是法律最健全的国家，保险公司设立的承保条件也算是非常周密，但仍然让人屡钻空子。俗话说，亏本的生意没人做，冒险的生意就有人做。如果有人为了钱敢于接受不必要的外科手术；如果有医疗机构为了钱医德尽丧敢于给健康人做手术；而如果恰好有人敢于充当中间人在其间穿针引线，那一张设局周详的骗保大网就布下了。这就是美国联邦调查局(FBI)在今年破获的一起全美规模最大的保险诈骗案，这个遍布全国的骗保集团所骗的保险金竟高达5亿美元。

　　此案主角是：包括冒牌的“病人”、中间人、医疗机构和保险公司，前三方互相勾结，而其中受害人就是无辜的保险公司。涉及的医院众多，仅南加州就有100多间医院涉案。 

　　中间人先从全国各地招募为数众多的“病人”，然后将他们介绍到一些事先联系好的外科医疗中心；此时“病人”和中间人之间早已达成默契，“病人”在医生面前要么故意将病情加以夸张地描述，要么干脆捏造虚假的症状。而此时医生也早已经心领神会，然后就会对“病人”施以完全不必要的外科手术，而这巨额的手术治疗费用则就由“病人”事先已参保的保险公司来“买单”了。最后，一旦巨额的保险赔偿到账，“病人”、中间人和医疗单位就等着坐地分财了。 

      这种现象根本不可能在中国发生，因为中国的医疗费用本来就不高，医疗保险也不可能有如此高额的赔偿，除了器官的买卖，基本没有利益可图。而且，中国医院的所谓“骗保”，不是通过巨额的利润进行分赃，而是为了医院的生存和发展，显得并不是“非常恶劣”。也没有使病人承受生命的高风险，与美国这宗与伤害罪性质相同案件不同。 

　　在这医疗保险诈骗案中，至少有100家外科医疗中心在金钱的驱使下，不断地有人昧着良心去诱使健康人接受手术，或者可以说是引诱别人去冒险，这些外科手术毫无疑问会给接受者带来极高的风险。对于这起数额如此巨大的医疗保险诈骗案，多家保险公司接受到的医疗保险赔偿诉求的总金额已高达5亿美元之巨。

　　这很奇怪，有哪个病人会在做隆胸手术的同时，还要检查他的大肠，这是不可能的事，就这样，引起了保险公司的怀疑和引起联邦调查局的介入。 

　　据知，在这金钱驱使下人们不惜拿自己的生命做赌注的黑暗交易中，许多被雇用的“病人”常常以计划的顺利实施为要挟，要求合作者向他们提供现金，或甚至要求享受免费的美容手术。由于这样的一笔交易非常诱人，“病人”自己根本没办法拒绝。一个很简单的小小手术，他们就会给你几千美元。为一个大肠镜检手术，保险公司必须赔偿10000美元甚至更多，而通常做一个这样的手术只需要2000美元，很明显，其中这8000美元的差额就成了“病人”、中间人、医疗机构三方分赃的金额。 

　　事实上保险公司所遭受的损害比人们想象中的还要大。许多保险公司不仅要支付承保的金额，同时还要承担在索赔过程中出现的所有法律费用。另外，美国联邦调查局的调查资料指出，许多外科医疗中心甚至采用同一间中心谎报多个名称的方式来骗保。这种方式也增大了调查的难度，在数以十亿计的医疗保险诉求中，检查人员很难彻底查清名目众多的医疗中心的每一项骗保行为。 

　　中间人通常教他的“病人”：一定要撒谎，一定要记得夸大病情症状……外科整容中心会将你作大肠镜检手术的账单寄到保险公司，然后咱们才能得到保险赔偿，这样你的鼻子、眼睛的整形手术费也就解决了。

      中间人、“病人”、医疗机构三方勾搭成奸的行为实在是可耻，受害的还是无辜的保险公司。其实最为危险的还是那些假“病人”，要知道他们为了钱，是在拿生命开玩笑。

     我们能从美国的这宗骗保案得到什么启示呢？是否制度设计还有需要改进的地方呢？通过几年新制度的实践，确实需要改进，使其更加适应人民群众的需要，也适应医院的发展。