昨夜，开完会在办公室睡了，睡得不香，亮菌甲素一直亮在我的梦里......

    昨天，我向网友刘牧樵先生讨教了关于美国“医院的国家管理”的概念，今天一早我翻阅了有关文章，对这个管理模式有了较全面的认识，在与牧樵讨论时我也提出我自己的观点，其实也是我去年牛津深造回来记者采访我的一种观点——中国不能学美国的模式。昨天我提出为什么我们不能学也学不到的一个关键点：我们并非完全的市场机制在调节，我们的体制环境是一个非常不成熟、不稳定的，摸索了20多年仍在摸索。因此，我认为如果要学美国，学习美国的理念和方法到不是一件坏事，用“医院的国家管理”指导我们的改革思路，在这理论指导下改良中国过去的“三级医疗网”，这才是最符合中国国情路子。
    美国人谈论医疗改革已经有大概20年时间了。每次联邦选举,医疗保险改革都是重要的议题之一,每个试图登上总统宝座的人都提出过某种改革计划,但是每次重要的改革努力都因为遭到来自多方面的反对而胎死腹中。到了今天,美国医疗体系占国内生产总值15%以上,美国人的医疗费用无论是绝对值还是比例都是世界之最。随着二次大战后,婴儿潮中出生的人步入老年,这个比例还有快速上升的趋势。但与此同时,美国却又有超过人口总数15%的4600万人完全没有医疗保险。这个数字也在上升。
     一面是世界上最先进的医学技术和最昂贵的医疗费用,另一面是数千万看不起病的穷人,美国的医疗体系中贫富的鸿沟不断扩大,给这个国家带来了一系列的社会与政治问题。

    美国医疗保险费用的昂贵令人咋舌。最便宜的医疗保险每人每个月至少也要花费大约200美元。如果家庭保险,则需要400-500美元。比较好一点的保险计划每年动辄上万。比如在2005年,多数家庭选择的PPO保险计划每年的费用平均是11090美元。医疗保险费不仅高,而且上涨速度快。2005年的保险费用比上一年上涨了9.2%,数倍于国民经济增长与职工工资上涨的速度。这笔昂贵的保险开支主要由以下几个方面来负担:
     首先是雇主。美国法律规定：全职雇员超过7人的公司,雇主必须为全职雇员及其家属购买医疗保险。雇员本人也要担负比较少的一部分费用。以笔者单位的医疗保险为例,雇主每个月替单身雇员支付大约950美元。如果配偶与子女要加入计划,大约就需要1600美元。个人支付的部分是每次看病需要付10美元,每个处方药品另外10美元。这在美国是相当优厚的保险计划。不过,绝大多数雇主都会要求雇员支付部分保险金。上述PPO计划中,雇主平均支付的部分为8449美元,余下的由雇员自己支付。虽然说雇主出了钱,可最终还是羊毛出在羊身上。医疗保险金额上涨快,是近年来美国雇员工资停滞不前的主要原因之一。在保险费上涨9.2%的2005年,私营企业雇员的工资上涨了2.1%,物价上涨指数则为3.5%。
     除了雇主之外,政府也负担相当一部分人的医疗保险,这就是我们常说的老人与残疾人的Medicare,穷人的Medicaid。
     Medicare计划目前承担了大约4000万人的医疗保险。随着二次大战后婴儿潮中出生的人步入老年,估计在25年后,享受Medicare的人将上升到7700万。这笔费用虽说是由政府支付,可实际上每个雇员与雇主都要专门为Medicare各自上缴相当于工资1.45%的税收。自由职业者则需要交满2.9%的Medicare税。
    当然,没有雇主也没有资格享受政府计划的人可以花钱加入保险公司提供的医疗计划。但是,保险公司给个人提供的计划条件非常苛刻,不仅要价高,报销批准手续复杂,而且一旦生病个人还是要支付从20%至50%不等的医疗费。有钱的人不屑于买这种保险,穷人又买不起。
   1986年通过了一项联邦法律,规定任何医院都不得将前来急诊的病人推出门外。如果事后发现该病人没有医疗保险,医院可以让联邦政府的医疗计划买单。不过事实上政府机构像中国的情况一样从来没有付够账,给各个医院带来了不少财政上的困扰。自从这一法律实行之后,医院急诊室成了没有保险的穷人和非法移民就医的宝地。这样一来,不仅数目有限的急诊室难以应付,而且大批医院因无法应付开支不得不宣告破产。法律实施20多年后,如今美国医院的数量竟然比当年少了许多。当年在美国时候我也没有买任何保险，也担心医疗的问题，同学说，没有关系的，在街上叫救护车就可以了。
    刚才说的谁属于那4600万没有保险的人呢?是小公司的雇员和自由职业者。,他们多在在服务行业,比如小饭店服务员、个体修理工等等。当年我在美国半工半读的时候就到餐厅打工，老板给的就是实实在在钞票，西人餐厅也是如此。他们的收入从纸面上看往往不错,但是却没有雇主提供的包括医疗保险、退休计划、休假等各种福利。福利支出在美国雇主的工资总额中占了非常大的比重，通常在20%至50%之间。相当大一部分低收入的自我雇用者完全买不起医疗保险。也有些人买了非常便宜的保险,轮到生病的时候却发现那些保险并不能帮上多少忙。
    还有，美国大部分公司甚至政府部门都会雇用相当一部分的合同工或临时工，给这些人按照小时支付相对比较高一点的工资,但是不提供福利。这些人的工作基本得不到保护,不能加入工会,可以随时被炒就鱼。虽然不少州的法律不允许超过7人的公司长期全职雇用职工而不给予福利待遇,但是雇主通常都会借故将一些职位定为“临时性”工作,以避免福利开支。根据资料表明,1000人以上的大公司大约有12%的雇员没有享受医疗保险的合同工或临时工。
    当然失业者也是无保险者。多数雇主必须替雇员购买失业保险。一旦失业,人们通常可以领取6个月的失业保险金。这笔钱最高可以达到每个月1300-1400美元,少则有600-700美元。失业保险金不属于社会救济。可是,失业后雇主却会马上中断支付医疗保险金。所以,失业者虽然能够短期有点收入,医疗却没有了保障。

    哈佛大学在2005年2月发表的一项研究表明,美国每年宣布破产的400万个家庭中,有200万是由于家庭中有人生重病却又缺乏足够的医疗保险而引起的。这些人从收入上看属于美国中产阶级的中下层,在经济上最为脆弱。稍不小心,就有可能落入贫穷的行列。