今天，我巡查工厂，在生产现场的公告栏上，发现我的一封E-MAIL被打印出来公开张贴，有点让我意外：这么多年，这还是第一次。

事情要追溯到几天前，我审阅每天产能报告时，发现某天报废率异常，比平常高一倍。报告上这样描述原因：在最终的外观检查工序，发现批量不良品,主要是表面有划痕和脏污，应该是批量落地造成,但询问各工序，无人承认发生落地事件，因此未能找出责任部门和责任人。

我看了这个报告，非常恼火，马上回了一封E-MAIL给生产和品管的相关负责人，主要内容如下：

关于落地的追究问题，其实不一定非要采取问出哪个工序落地的方式，他不承认你也难找证据，除非我们把每天的生产录影，有问题就调出来看，不过目前应该还没这个必要。

只有一个原则：下一道工序是客户，每个操作员的工作应从检查上一道工序的产品开始，中间是本工序的操作过程，最后到检查本工序的产品结束。

根据上述原则，如果是在最终的外观检查工序发现有落地嫌疑的产品，责任应由上一道工序---冲压工序承担，责任人包括冲压工序的生产和品管人员。真实的状况也许可能是在冲压之前已经发生批量落地的状况，但你在冲压工序没发现没反映出来，就是失职，这是不容置疑的。

冲压工序应把责任承担下来，再从自身和上游找原因，而非采取推脱的态度。我们需要勇于承担责任的员工，尤其是管理人员，不愿意承担责任的人，我只有请他走人。

对于工作中的错误，三个原则：

1）允许犯错误，但不允许重复犯同样的错误；

2）错误来自制度和管理的漏洞，只有补上漏洞，才能杜绝重复犯同样的错误。就落地事件，请查产品流转过程及所有器具有无改善之处，而不要仅仅去教育/指责员工，我们的改善报告很喜欢写这样的套话；

3）员工犯同样的错误，第一次培训教育，再犯则严厉批评，三次犯同样错误必须予以处分

我没有询问谁把我这封措辞激烈的E-MAIL贴出来，也不想知道动机为何，我只要效果，这要时间来验证，但起码现在有人在重视这种事情，是好的开始。