姓名

周老汉

性别

男

年龄

职业

就诊日期

         20220526     （网1）

体温

血压

166/97

血糖

心率

五行

体型

电话

住址

河南信阳

就诊原因

高血压

患者主诉

甲亢病史，腰椎间盘突出   双腿无力   小便多   双手发抖  早晨起来头闷（整个头部闷），10点以后减轻， 手指弯伸不直：身上有小红点，凸起于皮肤，心口最多！医院检查： 腰椎间旁突出，右肾囊肿，汗：半夜12点到一点出汗感觉热，全身感觉发热，后脊背出汗多，出汗后掀开被子舒服些，怕冷。白天出汗少，干活出汗多。白天感觉有点冷冷的，比别人多穿一件衣服。出汗无颜色，没有油。寒热：白天怕冷，全身冷，比别人多穿一件衣服，不怕风吹，手脚正常，不出汗也不凉。大便：一天两次 都在早晨，相隔半小时，第一次量多，第二次少。大便不费力，痛快。大便黄，香蕉条，不干。屁多，十分钟一次！小便：黄，量多，尿等待，。茶叶水颜色深黄。通畅，有时候小便疼，有结石出来。小便淋漓不尽，尿完后感觉还想再尿，夜尿三次。 阴囊：潮湿。饮食：食欲可以，饭量大， 吃得多拉得多。喜欢吃热，不吃辣。口渴：口渴，外面干活，一上午得喝一暖瓶热水，喝水流汗，喝水以后十分钟就得小便。此时小便清不黄。口感口发苦，发干。黏腻，不怎么吐痰。睡眠：可以，感觉睡不醒，身上无力，软绵绵。睡眠深打呼噜。呼噜声大。爱做梦，做噩梦（有桥断过不去，路断过不去，偶尔梦到已经过世的老年人），好像是在挣扎中，醒来以后感觉吓人，累！梦醒以后还能睡着。脸色“脸色正常，光泽明快。声音 ：声音洪亮，口齿不灵敏，有时候反映迟钝。头：早晨头闷。眼：骑车见风流泪， 昏花，有点目胀。牙  牙床松动。舌：舌头有点硬，说话口吃不清，干燥有刺的感觉， 头重脚轻，浑身无力。

刻下证

唇干唇淡，

舌象

舌淡润，边尖苔少，中后白烂米浊，

脉象

辨病

肾病（肾囊肿）兼肝风

辩证

肾虚夹湿，肝胆湿热，肝风，

治法

清肝息风，补肾，祛湿热。

处方

茵陈30克，金钱草15克，柴胡30克，黄芩11克，半夏15克，人参11克，黄芪15克，生姜，大枣15，龙骨20克，牡蛎20克，怀牛膝20克，石菖蒲10克，远志10克，芍药15克，茯苓15克，杜仲15克，五加皮15克，补骨脂15克，桑寄生15克.

药后反馈

喝一副药，第二付药喝两顿后反馈：腿稍微有劲，心口没那么闷，头稍微清醒，双手发抖稍微改变，晚上一点到两点全身出汗.喝完药右手胳膊疼，胀疼！，药劲下去就不疼了！口渴减轻，口苦减轻，做梦减少！舌头灵活了一点！手指头没那么僵硬！

辩证分析

患者主诉双腿无力，小便多是肾虚，双手发抖是肝凤，早起头闷疼，手指弯伸不直是痰湿，辨病是少阴肾病兼肝风。身上有小红点凸出皮肤是血热，肾囊肿是肾病水饮，半夜12点到1点发热，出汗是肝热，怕冷，穿衣多是肾阳虚，二便黄是胆热，湿热，尿结石，阴囊湿是肾阳虚下焦湿浊，口干口苦口粘是少阳加湿，见风流泪，目胀是肝热，牙松动是肾虚， 舌头硬，口齿不清是痰浊闭窍，头重脚轻是肝阳上亢，综合辩证是肾虚夹湿，肝胆湿热，兼肝风，治法：温肾利湿，清肝胆湿热，息肝风，处方：柴胡加龙骨牡蛎汤加味，用柴胡加龙骨牡蛎汤重镇安神，合怀牛膝，芍药敛降，杜仲，寄生，补骨脂五加皮温肾利湿，茵陈清胆湿热，金钱草清湿热利结石，远志，菖蒲豁痰开窍，黄芪合人参补气。