5、亚急性与慢性甲状腺炎的诊疗

    甲状腺炎是一类累及甲状腺的异质性疾病，按发病缓急可分为急性、亚急性及慢性甲状腺炎，临床上以后两者更多见。

    亚急性甲状腺炎（亚甲炎）起病较急，病前1－3周可有病毒感染病史，患者往往有发热、疲乏等全身症状，甲状腺肿痛是其特征之一。《指南》强调指出，血沉明显增快，加之血清甲状腺激素浓度升高与甲状腺摄碘率降低的双向分离现象，是亚甲炎确诊的重要依据。

    亚甲炎的治疗存在诸多误区，在糖皮质激素用量与疗程方面更是如此。《指南》明确规定，糖皮质激素适用于疼痛剧烈、体温持续显著升高、水杨酸或其他非甾体抗炎药物治疗无效者。药物宜首先选择泼尼松，剂量为20～40 mg/日，维持1～2周,根据症状、体征及血沉的变化缓慢减少剂量，总疗程6～8周以上。应避免过快减量或过早停药。假如患者出现明显的甲状腺功能亢进的表现，可以使用β-受体阻滞剂。但由于本病并无甲状腺激素过量生成，故不使用抗甲状腺药物治疗。甲状腺激素用于甲状腺功能减低明显、持续时间久者；但由于TSH降低不利于甲状腺细胞恢复，故宜短期、小量使用；只有永久性甲状腺功能减退，方考虑长期替代治疗。

    慢性淋巴细胞性甲状腺炎是最常见的甲状腺无菌性炎症性疾病，起病隐匿，进展缓慢，早期的临床表现常不典型。患者多以甲状腺肿大而就诊，大部分患者甲状腺功能处于正常状态，只有20％左右的患者发展为甲减。因此，本病的合理诊治具有十分重要的临床价值。

    《指南》提出，凡是弥漫性甲状腺肿大，质地较韧，特别是伴峡部锥体叶肿大者，不论甲状腺功能有否改变，都应怀疑慢性淋巴细胞性甲状腺炎。如血清抗甲状腺球蛋白抗体（TgAb）和/或甲状腺过氧化酶抗体（TPOAb）阳性，诊断即可成立。必要时，需要考虑甲状腺细针穿刺细胞学检查（FNAC），后者有确诊价值。如果伴临床甲减或亚临床甲减，则有利于诊断的确立。

    《指南》把临床随访观察列为慢性淋巴细胞性甲状腺炎的一个基本治疗措施。一般每半年到一年随访一次，主要检查甲状腺功能，必要时可行甲状腺超声检查。对于淋巴细胞性甲状腺炎者，应建议低碘饮食，伴有甲减和亚临床甲减的患者需采用L-T4替代疗法。如果患者只有甲状腺肿大，甲状腺功能正常，则不主张使用甲状腺激素。但是，假如甲状腺肿大显著，尤其是年轻患者，可考虑适当使用L-T4治疗。

    对于TPOAb阳性的孕妇，必须检查甲状腺功能。确认甲状腺功能正常后才可以怀孕；对于妊娠前TPOAb阳性伴临床甲减或者亚临床甲减的妇女，必须纠正甲状腺功能至正常才能怀孕；对于TPOAb阳性，甲状腺功能正常的孕妇，妊娠期间需定期复查甲状腺功能，一旦发生甲减或低T4血症，应当立即给予L-T4治疗。

    产后甲状腺炎（PPT）是自身免疫性甲状腺炎的一个亚型。临床上可以表现为甲亢甲减双相型、甲亢单相型和甲减单相型。而甲亢甲减双相型是PPT典型的临床过程。

   PPT的诊断需要依靠如下三个方面：（1）产后一年之内发生甲状腺功能异常，可以表现为甲亢甲减双相型、甲亢单相型和甲减单相型三种形式；（2）产前无甲状腺功能异常病史；（3）排除产后Graves病。

    由于多数PPT病例呈自限性过程，故甲亢期不需要服用抗甲状腺药物。甲减期血清TSH＜10mIU/L时不需要甲状腺激素的替代治疗，TSH可以自行恢复。曾患PPT的妇女在产后5～10年内发生永久性甲减的危险性明显增加，建议每年监测TSH。值得注意的是，目前尚无足够证据提示在全部产后妇女中筛查PPT。但对已知TPOAb阳性的妇女，产后3～6个月需要监测血清甲状腺激素和TSH。