6、甲状腺结节鉴别诊断与合理治疗

   在所有的甲状腺疾病中，甲状腺结节最为常见。触诊发现一般人群甲状腺结节的患病率为3%～7%；而高清晰超声检查发现甲状腺结节的患病率达20%～70%。江苏20岁以上人群中，甲状腺超声检查发现甲状腺结节的患病率达15%～20％。

   甲状腺结节的性质具有多样性，可以是增生性病变、囊肿、炎症，也可以是肿瘤。但甲状腺结节大多为良性，恶性结节仅占5%左右。

   结节的规范性处理程序

1、在确定颈部包块位于甲状腺内之后，需要评估甲状腺功能，最后，再确认甲状腺结节的良恶性。由于良性与恶性甲状腺结节并没有特征性的临床表现，所以，在鉴别诊断上需要综合考虑多种指标。提示甲状腺恶性结节的临床证据包括：

（1）有颈部放射线检查治疗史；

（2）有甲状腺髓样癌或MEN2家族史；

（3）年龄小于20岁或大于70岁；

（4）男性；

（5）结节增长迅速，且直径超过2cm；

（6）伴持续性声音嘶哑、发音困难、吞咽困难和呼吸困难；

（7）结节质地硬、形状不规则、固定；

（8）伴颈部淋巴结肿大。

    辅助检查在鉴别甲状腺结节的良恶性方面具有重要的参考价值，FNAC尤其如此，它是鉴别结节良、恶性最可靠、最有价值的诊断方法，其敏感性达83%，特异性达92％，准确性达95%。凡是怀疑结节恶性变者均应进行FNAC。

    甲状腺核素扫描在甲状腺癌诊断中的意义值得重视，一般而言，“热结节”中99%为良性的，恶性者极为罕见。“冷结节”中恶性率也只有5％～8％。因此，如果甲状腺核素显像为热结节者，几乎可判断为良性。而通过“冷结节”来判断甲状腺结节的良、恶性几乎没有多大临床价值。同样，甲状腺球蛋白也不能作为判断结节是否良恶性的有效指标。

    超声技术在甲状腺疾病诊断中的价值变得日益明显，超声结节恶性病变的特征有：（1）微小钙化；（2）结节边缘不规则；（3）结节内血流紊乱；三者提示恶性病变的特异性高，均达80%以上，但敏感性较低，29%～77.5%不等。因此，单独一项特征不足以诊断恶性病变。但是，如果同时存在两种以上特征时，或低回声结节中合并上述一项特征者，诊断恶性病变的敏感性就提高到87%～93%。低回声结节侵犯到甲状腺包膜外或甲状腺周围的肌肉中或颈部淋巴结肿大，伴淋巴结门结构消失、囊性变，或淋巴结内出现微小钙化，血流信号紊乱时提示结节为恶性。

   值得注意的是，结节的良、恶性与结节的大小无关；与结节是否可触及无关；与结节单发或多发无关；与结节是否合并囊性变无关。

   对于甲状腺恶性结节的处理，《指南》遵循国际原则，以手术为首选。对于良性病变，绝大多数患者不需要治疗，以随访为主要手段，需每6～12个月复查一次，重点检查甲状腺超声与甲状腺激素谱。如果结节大于1cm～1.5cm，需要考虑FNAC，以排出恶性病变。

   少数良性甲状腺结节的患者需要采取积极的治疗措施，鉴于L- T4治疗效果有限，且长期使用可导致骨密度显著降低、心房颤动等不良反应，故《指南》不推荐广泛使用L- T4治疗，特别不适于血清TSH水平<1mIU/ml的年龄大于60岁的男性患者或绝经后妇女或合并心血管疾病者。

    超声引导下经皮酒精注射治疗是一种微创性治疗甲状腺结节的方法，主要用于治疗甲状腺囊肿或结节合并囊性变。由于本法复发率较高，远期效果如何尚缺乏循证医学的依据，故对单发、实性结节不推荐使用。至于手术与放射性碘治疗，临床适应症较少，不作为甲状腺结节的主要治疗措施。

    《指南》对两类特殊人群也作了介绍，要求妊娠期间发现的甲状腺结节与非妊娠期间甲状腺结节的处理采取相同的策略。但妊娠期间禁止甲状腺核素显像检查和放射性碘治疗。儿童甲状腺结节相对少见，但恶性率显著高于成年人。因此，对儿童甲状腺结节患者同样应行FNAC检查，其他处理方案与成人相似。