3、妊娠妇女甲状腺疾病问题

    无论内分泌学界、妇产科学界还是优生优育学界均有明确的共识：妊娠妇女未良好控制的临床甲亢和临床甲减对胎儿和妊娠过程的不良后果。但是亚临床甲状腺疾病特别是亚临床甲减、单纯低甲状腺素血症（低T4血症）和单纯TPOAb阳性是否会影响胎儿的神经发育，以致影响后代的智力水平目前还无定论。

    国外报告，妊娠妇女临床甲减的患病率是0.3~0.5%；亚临床甲减 2~3%；甲状腺抗体在育龄妇女的阳性率是 5~15%。自身免疫甲状腺炎是甲减的主要原因。我们以往的研究结果显示女性自身免疫甲状腺炎患病率11.71%；亚临床甲减的患病率3.4%；临床甲减的患病率是1.6%。面对育龄妇女亚临床甲减和甲状腺抗体阳性如此高的患病率，面对妊娠期亚临床甲状腺疾病还有很多悬而未决的问题，都提示我们必须关注妊娠妇女的亚临床甲状腺疾病。

    由于妊娠期母体甲减会影响后代的神经智力发育，妊娠期甲减的治疗问题受到关注。在妊娠与甲减部分值得注意的是妊娠期甲减妇女治疗的目标值，特别是妊娠早期甲减治疗的目标值。妊娠期间由于受多种因素的影响，TSH和甲状腺激素的参考范围与普通人群不同。目前尚没有孕期特异性的TSH参考范围。国际上部分学者提出2.5 mIU /L 作为妊娠早期TSH正常范围的上限，超过这个上限可以诊断为妊娠期亚临床甲减。

妊娠期临床甲减如何治疗？

　　治疗原则：一旦确定临床甲减应立即开始治疗，尽快达标并维持妊娠全程。达标的时间越早越好（最好在妊娠8周之内）。    
    药物选择：由于胎儿的初期脑发育直接依赖于母体循环的T4水平，而不依赖T3水平，所以，L-T4是妊娠期甲减治疗的首选药物。L-T4起始剂量50~100 μg/d。

    剂量调整：建议根据TSH升高程度给予不同剂量L-T4治疗：TSH>2.5mIU/L，L-T4起始量为50 μg/d；TSH>8.0 mIU/L，则L-T4起始剂量为75 μg/d；TSH> 10 mIU/L，则L-T4起始剂量为100 μg/d。此外，还应根据TSH的治疗目标调整L-T4的剂量。母体对甲状腺激素需要量的增加发生在妊娠4~6周，以后逐渐升高，直至妊娠20周达到稳定状态，持续保持至分娩。所以，对于治疗中的甲减妇女，妊娠后需增大L-T4的剂量，增幅约30%~50%。

    治疗目标：由于随着妊娠的生理变化，妊娠期的甲状腺功能也随之发生改变。因此，孕妇需要采用妊娠期特异的TSH正常参考值范围作为治疗目标，即孕早期0.1~2.5 mIU/L，孕中期0.2~3.0 mIU/L，孕晚期0.3~3.0 mIU/L。

  　妊娠期亚临床甲减伴抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）阳性者推荐给予L-T4治疗（推荐级别B），而对于TPOAb阴性的亚临床甲减妊娠妇女，由于循证医学的证据不足，《指南》既不予反对，也不予推荐给予L-T4治疗。

临床甲减患者能否怀孕？有何条件？

　　临床甲减妇女若计划怀孕，需要通过L-T4替代治疗将甲状腺激素水平恢复至正常。具体治疗的目标是：血清TSH<2.5 mIU/L，更理想的目标是达到TSH<1.5 mIU/L。虽然这2个控制水平的妊娠结局并无差别，但是后者妊娠早期发生轻度甲减的风险进一步降低。《指南》推荐，当已患临床甲减妇女计划妊娠时，需要将血清TSH控制在0.1~2.5 mIU/L水平后才怀孕（服药期间注意避孕）（推荐级别B）。

妊娠期甲减如何管理及监测？

　　在妊娠前半期每2- 4 周测定一次TSH、FT4或TT4，根据监测结果，调整 L-T4剂量。TSH达标以后，可以每6-8周监测一次上述指标。

　　临床甲减孕妇产后L-T4剂量应恢复至孕前水平，并需要在产后6周复查血清TSH水平，调整L-T4剂量。