第六节 上消化道出血

　　急性脑血管病并发上消化道出血是临床上较常见的严重并发症，表现为呕吐咖啡样胃内容物和排柏油样便。上消化道出血的发生率高达 30%，病情越重，上消化道出血的发生率越高。因此，急性脑血管病合并上消化道出血者预后差，病死率较高。上消化道出血一般发生在脑血管病的急性期，有的发生在发病后数小时内。

　　急性脑血管病并发上消化道出血的机制主要是因为病变导致下丘脑功能紊乱，继而引起胃肠粘膜血流量减少、胃粘液 -碳酸氢盐屏障功能降低和胃粘膜PGE 2 含量下降引起胃、十二指肠粘膜出血性糜烂、点状出血和急性溃疡所致。

　　以下情况可考虑有上消化道出血的可能：（ 1）呕吐或从胃管内引流出大量咖啡色液体；（2）柏油样大便；（3）体格检查发现腹部膨隆，叩诊呈鼓音，肠鸣音低弱或消失；（4）血压下降，皮肤湿冷，尿少等末梢循环衰竭等表现；（5）血红蛋白下降，血浆尿素氮增高，甚至有各重要脏器功能衰竭。

　　　　上消化道出血的处理包括：（ 1）胃内灌洗：冰生理盐水100～200ml，其中50～100ml加入去甲肾上腺素1～2mg口服；仍不能止血者，将另外50～100ml加入凝血酶1000～2000U口服。对于意识障碍或吞咽困难患者，可给予鼻饲导管内注入。也可用立止血、云南白药、止血敏、止血芳酸、生长抑素等。（2）使用制酸止血药物：甲氰咪胍200～400mg/d静脉点滴；洛赛克20mg口服或胃管内注入或静脉注射。（3）防治休克：如有循环衰竭表现，应补充血容量；如血红蛋白低于70g/L，红细胞压积小于30%，心率大于120次/分钟，收缩压低于90mmHg，可静脉输新鲜全血或红细胞成分输血。（4）胃镜下止血：上述多种治疗无效情况下，仍有顽固性大量出血，可在胃镜下进行高频电凝止血。（5）手术治疗：对于胃镜下止血仍无效时，因过多过久地大量出血危及生命时，可考虑手术止血。

第七节 尿失禁与尿路感染

　　尿失禁在脑卒中早期很常见，绝大多数中到重度卒中患者在住院期间发生尿失禁，许多在出院后仍然存在，但多数能在卒中发病 3～6月时好转。尿路感染主要继发于尿失禁和留置导尿管的患者，约5%出现败血症。

　　脑卒中患者从入院起就应该积极处理膀胱和肠道问题。病房应建立尿失禁的评估和处理原则。尿失禁应由患者或其看护者记录 48～72小时排尿日记，包括每次排尿和发生尿失禁时的尿量和时间，有无尿意和排尿感。排尿日记是评价尿失禁的最重要手段之一，它可提供引起尿失禁原因的线索，并有助于制定治疗计划。

　　脑卒中患者的尿失禁多为逼尿肌高反射性所致。除调整液体摄入的时间和液体量及在床边准备小便器等措施外，逼尿肌高反射性的治疗主要依靠定时小便训练程序，如果患者每 3小时尿失禁1次，其训练方案为白天每2小时排尿1次，而在这2小时之间要抑制急于排尿的欲望；一旦患者能够白天控制排尿连续保持3天，则排尿间隔可延长1/2小时，依此进行，直到达到满意的结果或可节制排尿为止。逼尿肌高反射性患者一般不推荐使用尿道内插管，因为插管常可加剧收缩。如果必须要插管，应使用小的气囊以减少刺激。如果膀胱痉挛持续存在，可使用抗痉挛药物。

　　对逼尿肌 -括约肌协同失调的患者，如果膀胱充盈、处于高压力状态，可给予膀胱抗痉挛药物和间歇性导尿。逼尿肌活动低下的处理主要是减少残余尿；如果减压不能完全恢复膀胱功能, 排尿时可在耻骨上施压，加强排尿。如果减压后逼尿肌仍无收缩，那么间歇性导尿或留置导尿管则是必要的。在治疗膀胱功能障碍中，神经康复护士起关键性作用，包括执行定时小便训练程序，及训练患者和家属正确使用导尿管。

　　留置导尿管是尿路感染的一个主要原因。因此，如果可能的话，应避免插管和留置导尿管。间歇性导尿和酸化尿液可减少尿路感染。医院内插导尿管应严格无菌操作，而不只是清洁处理。导尿管应采用能起作用的最小型号。一般不预防性应用抗生素。一旦出现尿路感染，应及时采用抗生素治疗，并进行尿细菌培养和药敏试验，以指导抗生素的应用。尿失禁的治疗应包括医院和社区，以保持治疗的连续性。

第八节 脑卒中后抑郁与焦虑状态

　　脑卒中后抑郁症（ post-stroke depression，PSD）的发生在发病后3～6个月为高峰，2年内发生率为30%～60%。有人认为大脑左前半球损伤是抑郁形成的重要危险因素；其他危险因素包括缺少社会支持、日常生活缺少帮助等。焦虑症在脑卒中后的发生率为3%～11%，其存在与抑郁显著相关，脑卒中后的抑郁与焦虑情绪阻碍了患者的有效康复，从而严重影响了脑卒中患者的生活质量。抑郁症与焦虑症的诊断可通过相应的量表作出。抑郁症的诊断采用“HAMILTON抑郁量表-21项评分标准”，得分>30分为重度抑郁，>20分为中度抑郁，>17分为轻度抑郁，具体评分内容见附录Ⅲ-8。焦虑症的诊断采用“HAMILTON焦虑量表”，得分>29分为严重焦虑，>21分为明显焦虑，>14分肯定有焦虑，>7分可能有焦虑，具体评分内容见附录Ⅲ-9。

　　建 议：

　　（ 1）重视对脑卒中患者精神情绪变化的监控,提高对抑郁及焦虑状态的认识。

　　（ 2）注重患者的心理护理，在积极治疗原发病、康复和处理危险因素外，家庭成员、心理医生、临床医生、责任护士均可对患者进行心理治疗（解释、安慰、鼓励、保证），针对患者不同情况，尽量消除存在的顾虑，增强战胜疾病的信心；

　　（ 3）一旦确诊有抑郁症和焦虑症，首选第二代新型抗抑郁药，即五羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）；其次为第一代经典抗抑郁药，即三环类抗抑郁药（TCA）；

　　（ 4）无论抑郁症与焦虑症，均应同时辅以心理治疗（见上述）及行为治疗（主要是松弛疗法，如生物反馈疗法、音乐疗法、瑜珈功、静气功等）。

第九节 心脏损害

　　急性脑血管病合并的心脏损伤包括急性心肌缺血、心肌梗死、心律紊乱及心力衰竭等；也是急性脑血管病的主要死亡原因之一。因此，积极防治心脏损伤是急性脑血管病救治的主要环节之一。

　　急性脑血管病合并心脏损伤也是脑心综合征的表现之一，其发生机制尚不十分清楚，一般认为与脑部病变引起脑对心脏的调节作用紊乱、神经体液调节作用的紊乱、以及脑心血管病有共同的病理基础有关。

　　发病早期应密切观察心脏情况，必要时行动态心电监测及心肌酶谱测查，及时发现心脏损伤，给予治疗。

　　（1）病因治疗：首先应积极治疗脑血管病。许多患者随着脑血管病好转，心脏损伤也逐渐缓解。

　　（2）减轻心脏负荷：避免或慎用增加心脏负担的药物。注意补液速度及控制补液量，快速静滴甘露醇溶液进行脱水治疗时，要密切观察心脏情况。对于高龄患者和原有心脏病患者，甘露醇用半量或改用其他脱水剂。

　　（3）药物治疗：如已发生心肌缺血、心肌梗死、心律紊乱或心功能衰竭等心脏损伤者，应积极进行必要的处理，以使患者安全度过急性期。

第十节 急性肾功能衰竭

　　急性脑血管病可诱发或导致急性肾功能衰竭，后者可以加重脑血管病，或直接促使患者死亡。由于急性脑血管病患者多为中老年人，大部分合并有肾脏受损，一旦发生急性脑血管病，则易发生急性肾功能衰竭，其机制主要有：（1）原有高血压病或糖尿病引起的肾脏病变；（2）脑血管病累及丘脑下部，分泌活性物质，通过血液循环至肾脏，导致肾细胞功能损害；（3）脑血管病累及脑干，通过迷走神经，使肾血管舒缩功能障碍，发生缺血损害或尿生成减少；（4）在治疗过程中所应用的某些药物对肾功能产生损害，如甘露醇；（5）靠补液的意识障碍患者，补液不当。（6）由于急性循环障碍，进一步加重肾细胞的损害。当患者出现急性肾功能不全后时，因不能及时排泄体内水分，不利于脑水肿的治疗，最后可促发高颅压脑疝致死。

　　对于并发急性肾功能衰竭患者的治疗，首先减少甘露醇的用量或停止使用；同时避免应用对肾功能有损害的药物；控制补液量，保持出入量平衡。为促进体内水分的排出，首先应用速尿 40～100mg肌肉注射，每日2～4次。如仍为少尿或无尿者，应进行透析性治疗。积极纠正水电解质和酸碱平衡紊乱。

第十一节 水电解质紊乱

　　急性卒中时，由于神经内分泌功能的紊乱、意识障碍、进食减少、呕吐、高热等原因，尤其是在脱水治疗时，常并发水电解质紊乱，进一步加重脑组织的损害，严重的可危及生命。

　　急性卒中并发的水电解质紊乱，主要有低钾血症、高钠血症和低钠血症。约 20%的急性卒中患者在疾病的早期并发低钾血症，30%的蛛网膜下腔出血患者并发低钠血症。其主要原因有：（1）摄入不足：因意识障碍、吞咽困难或消化道出血等原因影响进食进水，又未及时鼻饲或静脉补充足够的电解质或水分；（2）丢失过多：因颅内压增高等因素引起频繁呕吐；高热、植物神经功能障碍等引起大量出汗；渗透性利尿剂使肾脏排钾和水分过多；（3）神经内分泌功能障碍：垂体功能受损引起继发性醛固酮增多，使尿排钾增多；抗利尿激素分泌不当综合征 （ inappropriate secretion of antidiuretic hormone ， SIADH）： 由于肾脏潴留水分增多，引起稀释性的低钠血症和低钾血症； 脑性盐耗综合征 （ cerebral salt-wasting syndrome，CSWS ）： 由于肾脏丢失钠离子过多，导致细胞外液减少和低钠血症；视上核、室旁核受损，使抗利尿激素分泌减少，导致继发性尿崩症； 严重的卒中患者，常有血浆肾上腺素浓度的升高，激活钠钾 ATP酶使钾离子转入细胞内，导致血清钾降低。

　　具有意识障碍者水电解质紊乱的临床表现可能不明显 , 因而诊断水电解质紊乱主要依赖于化验检测。

　　水电解质紊乱的处理主要包括：（ 1）预防：病情较重和进行脱水治疗的急性卒中患者需监测电解质及酸碱平衡情况。不能进食的患者，每日的出入量应保持平衡，入量应根据尿量进行调整（尿量加500ml，发热患者体温每增加1度增加300ml）。输液最好不用只含葡萄糖的溶液，不宜使用低渗性溶液，最好使用等渗性溶液，如生理盐水。并补充足够的钾、钠离子。进行中心静脉压和肺动脉楔压监测的应将中心静脉压保持在5～12mmHg，肺动脉楔压保持在10～14mmHg。（2）低钾血症：轻至中度的低钾血症（血钾2.7～3.5mmol/L）一般可予口服氯化钾6～8g/d，分3次口服或鼻饲。当血钾低于2.7mmol/L或血清钾虽未降至2.7mmol/L以下，但有严重肌无力症状或发生严重心律失常的患者，应在口服补钾的同时，予以静脉补钾。补钾用液尽可能不要使用单纯的葡萄糖溶液，以免刺激胰岛素分泌，使钾进入细胞内而使血钾降低。（3）低钠血症：应根据低钠的原因分别治疗。SIADH患者主要应限制水分摄入，对成人每日应将液体限制在500～1000ml之内，直至血钠正常。CSWS患者给予等渗盐水或高渗盐水口服和静脉补充。补盐速度不能过快，以免引起桥脑中央髓鞘溶解症。补盐速度限制在每小时0.7mmol/L，每天不超过20mmol/L。（4）高钠血症：限制钠的摄入，口服或鼻饲水分，严重的可给予5%的葡萄糖溶液静滴。纠正高钠血症不宜过快，以免引起脑水肿。通过补液使血清钠降低的速度，每小时不宜超过2mmol/L，每8小时血清钠降低不超过15mmol/L。由继发性尿崩症引起的高钠血症可予皮下注射血管加压素等替代治疗。

　　建 议：

　　（ 1）急性卒中患者应常规进行水电解质检测和/或监测，尤其是具有意识障碍和进行脱水治疗者。

　　（ 2）急性卒中患者应积极纠正水电解质紊乱。

第十二节 深部静脉血栓形成与肺栓塞

　　深静脉血栓形成（ Deep vein thrombosis， DVT）的危险因素包括静脉血流淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态。脑卒中后DVT可出现于发病后第2天，高峰在4～7天。有症状的DVT发生率仅有2%。瘫痪重、年老及心房颤动者发生DVT的比例更高。DVT最重要的并发症为肺栓塞（pulmonary embolism，PE）,脑卒中后约25%的急性期死亡是由PE引起的。

　　建 议:

　　（ 1）对于瘫痪程度重，长期卧床的脑卒中患者应重视DVT及PE的预防；可早期做D-二聚体筛选实验，阳性者可进一步进行多普勒超声、磁共振显影（MRI）等检查。

　　（ 2）鼓励患者尽早活动、腿抬高、穿弹性长统袜；尽量避免下肢静脉输液，特别是瘫痪侧肢体。

　　（ 3）对于有发生DVT及PE风险的患者可预防性地给予药物治疗，首选低分子肝素抗凝治疗。对于已经发生DVT及PE的患者，应进行生命体征及血气监测，给予呼吸循环支持及镇静止痛等对症治疗；绝对卧床休息、避免用力；同时采用低分子肝素抗凝治疗。如症状无缓解、近端DVT或有PE可能性的患者应给予溶栓治疗。

　　（ 4）出血性疾病（如脑出血）或有出血倾向的患者避免用抗凝与溶栓治疗（见第六章第二节）。

第十三节 脑卒中继发癫痫平 和 第十四节褥疮

　　蛛网膜下腔出血、脑栓塞、分水岭脑梗死、脑叶出血是引起脑卒中后癫痫发作的主要原因。脑卒中发病 2～3个月后再发生的癫痫诊断为脑卒中引起的继发性癫痫，其发生率为7%～14%；脑卒中急性期的癫痫发作称为痫性发作。

　　建 议：

　　（ 1）对于有痫性发作危险性的脑卒中患者应保持气道通畅、持续吸氧、维持体温正常、纠正电解质紊乱及酸碱失衡、减轻脑水肿；但不推荐使用预防性抗痫治疗。

　　（ 2）对于脑卒中急性期的痫性发作可用抗痉治疗，孤立出现的一次痫性发作或急性期的痫性发作控制后，可以不继续长期服用抗痉药；若出现癫痫持续状态，可按癫痫持续状态的治疗原则进行处置；脑卒中发生2～3个月后再次发生痫性发作则应按癫痫的常规治疗方法进行长期药物治疗。

第十四节 褥疮

　　见护理部分

第十五节 体温异常

　　发热为脑血管病的常见并发症之一，相当一部分患者在其病程中伴有发热，且病情越重，特别是脑组织损害越重和意识障碍越重的脑血管病患者，其发热的并发症越常见。出血性脑血管病约80%～90%有发热，缺血性脑血管病约21%～40%有发热。除了发热外，脑血管病还可引起体温过低，这是因为脑血管病引起下丘脑后侧部病变，使机体产热机制减弱或消失，而出现体温过低，有的可低于35℃以下。但是由于体温过低对脑血管病患者没有明显的损害作用，因此，一般不给予处理。

　　脑血管病导致发热的原因有：（1）脑血管病损伤下丘脑体温调节中枢时可引起中枢热及体温调节障碍。（2）并发感染发热，如肺部感染、口腔感染或褥疮等。（3）吸收热。（4）脱水。

　　对于中枢性发热的患者，主要以物理降温为主，可用冰帽或冰毯等，也可酒精擦浴，必要时给予人工亚冬眠。

　　对于感染者应及时合理使用抗生素。

 

第十章 脑血管病的护理(概述)

　　脑血管病患者存在着不同程度的神经功能受损，自理能力差或不能自理，甚至因意识和精神障碍而影响救治，故其护理十分重要。除了仔细观察病情变化、执行治疗医嘱和进行一般性基础护理外，还应针对神经功能障碍进行相应的专业性护理，才能提高脑血管病的治疗效果。

第一节 急诊常规护理

　　脑血管病患者的急诊常规护理包括：

　　（ 1）有条件者移入神经内科重症监护病房（NICU）进行观察和救治。

　　（ 2）观察意识和瞳孔变化。定时呼唤患者或进行疼痛剌激，以了解患者的意识状况；通过观察瞳孔变化以判断有否脑疝。

　　（ 3）观察呼吸频率、节律、幅度，口唇及四肢末端颜色；保持头呈侧位；机械通气者应调整好呼吸机各项指标及观察运转情况，定时吸痰，以保持呼吸道通畅，必要时给予吸氧。

　　（ 4）定期监测血压及观察四肢末端温度和颜色。

　　（ 5）进行心电监护以观察心率、节律和心电图的各种波幅变化。

　　（ 6）建立和保持输液通道，以保证随时应用药物。

　　（ 7）必要时留置胃管、尿管。

第二节 昏迷的护理

　　脑血管病患者出现昏迷时提示病情危重，其护理质量关系到抢救的成功率。因此，昏迷的护理在脑血管病患者急性期的救治中起着重要的作用。

　　一、常规护理

　　（ 1）生命体征的观察：定时测量和记录体温、脉搏、呼吸和血压的变化。

　　（ 2）专科情况的观察：观察患者对外界刺激和言语信号的反应，以及肢体对疼痛刺激的反应，记录意识、瞳孔和眼球运动的变化。

　　（ 3）保持室内温度和湿度，防止患者着凉并发呼吸道感染；定时进行通风和紫外线空气消毒，防止病房内交叉感染。

　　二、预防并发症

　　（ 1）皮肤护理：将患者放置于气垫床上，做到床单平整，清洁，无皱褶，中单下放置橡皮布，防止尿便污染，保持皮肤干燥和清洁。骶尾部、双侧髂骨、外踝及枕骨等骨骼突出部位放置气枕或气圈。每1～2小时翻身1次，对于受压部位的皮肤定时使用50%乙醇按摩，防止褥疮发生。

　　（ 2）眼部护理：双眼或单眼闭合受限者用凡士林油纱覆盖，防止异物落入；定时涂以0.5%金霉素眼膏，防止角膜溃疡； 双侧眼睑结膜水肿者，定时用0.25%氯霉素眼液滴眼，防止感染。

　　（ 3）口腔护理：外用生理盐水棉球擦拭口腔，每日3～4次。出现口腔炎症者给予1∶5000呋喃西林液清洁口腔；出现口腔粘膜白色分泌物者，提示有真菌感染，给予4%碳酸氢钠溶液清洁口腔；出现口腔溃疡者，给予1%双氧水清洁创面，并行紫外线照射治疗。

　　（ 4）保持呼吸道通畅：尽量采取侧卧位，平卧位时头应偏向一侧，以防止舌后坠和分泌物阻塞呼吸道；有分泌物和呕吐物时应立即用吸引器吸干净，防止误吸和窒息。

　　（ 5）预防泌尿系统感染：尿失禁或尿潴留的患者应给予气囊式留置尿管，每4小时开放1次；每日使用1∶5000呋喃西林液250ml冲洗膀胱1～2次；每日冲洗会阴部1次；每周更换一次性尿袋两次。

　　（ 6）饮食护理：给予鼻饲匀浆饮食，每日热量维持在1500～2000卡，液体量保持在2000～2500ml。每餐注入匀浆前应抽取少量胃液，观察是否有上消化道出血的存在。每2～4周更换鼻饲管一次。

　　（ 7）保持大便通畅：对于应用缓泄剂仍不能排便的患者，隔日给予开塞露纳肛促进排便，仍不能奏效者可给予小剂量低压不保留灌肠。

　　三、康复性护理

　　（ 1）基本体位：患者平卧位时，头部与躯干均应呈一条直线，面部略朝向偏瘫侧。肩部和髋部各用一个枕头稍垫高，使上肢保持稍外展位，肘关节在枕头上伸展。下肢伸直，膝关节稍屈曲，足底放置支架、沙袋或棉垫。侧卧位时，瘫痪侧上肢保持肩外展位，上肢保持伸肘、伸腕和伸指姿势；下肢保持适当屈髋和屈膝体位，在膝关节处和外踝处置气枕，保持足背屈的体位。每2小时给予患者翻身一次，侧卧位时可在肩部和腰部放置枕头。

　　（ 2）肢体的被动活动：患者平卧，由护士对肢体的各个关节进行被动运动，定时进行肩部外展，屈髋关节，伸屈肘关节、腕关节、指关节、膝关节和踝关节，各个关节活动每日3～5次，每次20分钟。

　　（ 3）促醒护理：经常呼唤患者的名字，给予言语信号刺激；定期指导家人对患者肢体和全身皮肤进行按摩，增加外界刺激；给予患者双耳放置袖珍收放音机的耳机，以言语和音乐共同促醒。

第三节 瘫痪的护理

　　瘫痪是脑血管病患者最常见的的症状，正确护理有利于预防并发症和肢体功能的恢复。

　　一、偏瘫的护理

　　（ 1）根据患者偏瘫侧肢体肌力的情况制定护理等级，注意偏瘫侧肢体的正确体位，保持大关节和手的功能位。

　　（ 2）肌力在Ⅳ级左右的患者，可以在扶持下行走，给予一级护理扶持入厕，并注意预防摔跤。

　　（ 3）肌力在Ⅲ级以下的卧床患者需放置床档，以防患者自行翻身或坐起时坠床。

　　（ 4）对偏瘫侧肢体肌力 III 级以下的患者，应定时协助翻身和进行肢体被动运动。

　　（ 5）对意识清楚患者，每日协助保持坐位数次，如为右侧肢体偏瘫患者，应训练左手使用餐具或练习写字。

　　（ 6）根据患者意识和肌力情况可在发病后数天后进行肢体功能锻炼；脑出血患者一般应严格卧床2～4周，在发病1周左右，如病情允许，可在床上进行肢体康复训练。

　　（ 7）对于合并失语的患者每日可进行简单的言语训练。

　　（ 8）对于情绪低落的患者应积极开展心理护理，鼓励患者进行肢体功能锻炼，并训练生活自理的能力。

　　二、四肢瘫痪的护理

　　（ 1）保持正确的体位，平卧时在肩部和髋部放置枕头或棉垫，侧卧位时使上肢呈肩关节外展、肘关节和腕关节伸直的姿势，下肢稍屈髋、屈膝和踝关节背屈。

　　（ 2）每1～2小时翻身1次，定时对骨隆起部位皮肤进行按摩。

　　（ 3）吞咽困难的患者给予鼻饲匀浆饮食，保证充足热量和水分的摄入。

　　（ 4）尿潴留或失禁者给予留置尿管，每4小时开放1次，每日冲洗膀胱1～2次，每周更换一次性尿袋2次。

　　（ 5）合并意识障碍的患者，注意头偏向一侧，做到定时扣背和吸痰，防止口腔内分泌物或呕吐物误吸。

　　（ 6）每日上、下午对患者的肢体进行被动活动各1次，每个关节活动3～5次，每次活动时间10～20分钟。

　　（ 7）意识清楚的患者每日可进行坐位训练数次，并根据患者的病情进行四肢瘫的早期康复训练。

　　三、球麻痹的护理

　　（ 1）对于构音障碍者，应耐心听其表达意思，必要时请其用文字表达。

　　（ 2）对于呛咳者，应教会患者或其家属如何进食，如用吸管饮水，进食糊状食品，在坐位下饮水或进食。

　　（ 3）对于吞咽困难者，应留置胃管给药和进食；在恢复期训练进食。

　　（ 4）口腔和鼻咽部分泌物较多者，应及时协助吐出或吸出。

　　（ 5）每2～4周更换鼻饲管1次。

第四节 上消化道出血的护理

　　上消化道出血是脑血管病常见的合并症。小量出血时仅表现为呕吐或胃管内抽出咖啡样胃内容，大量出血时可呕吐鲜血，并可能出现失血性休克，应给予紧急处理。

　　一、常规护理

　　（ 1）患者平卧，头偏向一侧，小量出血患者下颌处放置一次性垫巾、弯盘，大量呕血的患者床旁准备洗脸盆或水桶，收集呕吐物。

　　（ 2）定时测量和记录脉搏、血压、心率，有心率加快者可给予低流量吸氧。

　　（ 3）出血期间禁食水药，对于大量呕血的患者迅速建立静脉通道，有血压下降者配合医生抗休克治疗。

　　（ 4）对于出血量较大的患者立即检查血常规、血型和做交叉配血试验。

　　二、止血和输血治疗

　　详见第九章。

第五节 褥疮的护理

　　褥疮是脑血管病患者因护理不当最常发生的并发症，易在发病后24小时之内和2～4周发生，可引起严重感染加重病情。因此防治褥疮对于护理来讲显得尤为重要。

　　一、预防褥疮的皮肤护理

　　（ 1）对于偏瘫或四肢瘫痪的患者严格执行1～2小时翻身1次的制度，做到动作轻柔，严禁在床上拖拉患者，以免发生皮肤擦伤。

　　（ 2）保持床单平整，做到无皱褶、无渣屑，及时更换被尿便污染的尿布或中单。

　　（ 3）保持皮肤清洁，每日上下午背部护理1次，每周床上擦澡1～2次，在翻身时对骶尾部和骨隆起部位进行按摩。

　　（ 4）对于易受压部位或骨隆起部位可放置气枕或气圈，有条件者可使用气垫床或自动翻身床。

　　二、褥疮的护理

　　（ 1）当受压部位出现皮肤发红、肿胀变硬时，应避免该部位继续受压，局部涂以2%的碘酒或0.5%的碘伏，每日数次。

　　（ 2）当皮肤发红区出现水泡时，在无菌操作下抽出水泡内液体，保持表皮完整贴敷，局部涂以的0.5%的碘伏，每日数次，保持创面干燥。

　　（ 3）当水泡部位出现表皮破损时，局部涂以0.5%的碘伏，每4小时1次；创面可用新鲜鸡蛋内皮贴敷，促进表皮愈合，并给予红外线灯照射，上下午各1次，每次15～20分钟。

　　（ 4）当表皮出现坏死，形成溃疡，面积逐渐扩大，并深达皮下组织时，局部给予3％双氧水去除腐烂组织，再用生理盐水清洁创面，局部涂以0.5%的碘伏，保持创面干燥。每日换药1次，每次换药时用75％乙醇消毒周围皮肤。

　　（ 5）当溃疡深达肌肉组织时，需做局部清创手术，术前对创面分泌物做细菌培养和药物敏感试验，术后全身应用抗生素，创面用凡士林油纱覆盖，每日定时换药。

 

第十一章 脑血管病的康复(概述)

　　康复对脑血管病整体治疗的效果和重要性已被国际公认。据世界卫生组织 1989年发表的资料，脑卒中患者经康复后，第一年末约60%可达到日常生活活动自理，20%需要一定帮助，15%需要较多帮助，仅5%需要全部帮助；且30%在工作年龄的患者，在病后1年末可恢复工作 。在欧美康复医学发达的国家，特别是美国、加拿大等，脑血管病的康复流程是：在综合医院内的脑血管病病房实施急性期脑血管病早期康复，协助临床治疗，防止继发合并症的发生。实施早期坐位能力、进食能力的训练，为离开脑血管病病房进行下一步康复打下基础。这段时间一般为7天左右。然后患者转移到康复科作进一步康复治疗。这阶段以康复治疗为主，临床治疗为辅。康复治疗的任务是提高患者的肢体运动功能及日常生活能力，如站立平衡训练、转移训练、步行能力训练及自行进食、入厕、洗澡、整容洗漱、交流能力等训练。这段时间一般为20天左右。绝大多数患者经过这段训练后均可达到生活能力自理，回归家庭，其中80%的转到社区医疗进行进一步康复训练。社区康复的任务是巩固已取得的康复效果，进一步提高运动功能|交流功能和日常生活能力。其中20％左右尚不能达到日常生活能力完全自理的患者直接转到脑血管病专科康复中心进行康复治疗。其任务是让患者能达到大部分日常生活能力自理。这一般为2个月左右 。这就是所谓的急性脑血管病三级康复体系。

　　由于实施脑血管病三级康复体系网，使这些国家的脑血管病的致残率大大下降， 90％能日常生活完全自理，卫生经费下降 。这不仅在欧美发达国家，且在香港、台湾等地区也已实施。脑血管病三级康复成为脑血管病治疗体系中重要的组成部分，更是脑血管病患者应享有的康复权利，得到社会保险、卫生行政部门法律确认。

　　我国急性脑血管病的康复近些年虽然取得了很大的进步，特别是通过“九五”、“十五”两项国家级康复科研工作的开展，越来越多的神经科医生意识到康复的重要性。但同国外发达国家相比，差距还很大。集中在以下两方面：

　　（ 1）对急性脑血管病康复重要性的认识不足

　　轻视急性脑血管病康复的情况目前在国内较普遍存在，许多医院目前仍重药物治疗，轻康复训练。这种情况与国外发达国家相比，至少滞后 20年。如果不纠正这种错误观念，将对我国急性脑血管病的整体治疗水平产生极大的负作用。

　　（ 2）脑血管病的康复整体水平低

　　目前我国急性脑血管病的康复整体水平还比较低，虽然在我国一些大中城市的一些医院也相继开展了脑血管病康复，可真正高质量的并不多， 有些单位挂出了“卒中单元”的牌子，也似乎有了康复的介入，但“形式化”现象较突出。 这主要是因为：①缺少专业的康复人员。②缺乏急性脑血管病的规范化方案。

第一节 脑卒中康复的基本条件

　　一、康复专业人员组成及康复病房

　　（一）专业人员

　　康复医师、康复护士、治疗士（包括理学治疗士、作业治疗士、言语治疗士、心理治疗士、社会工作者）等专业人员。

　　（二）康复病房

　　以容纳 4个人为理想。 病房内设施应便于偏瘫患者，如使用压力式热水瓶、坐式马桶、门把手及水龙头开关采用较容易把持的式样等。病号服应宽松肥大，层次简单，衣着方便，衣扣、裤带的设计应便于患者使用。

　　二、康复前的准备工作

　　（一）评估

　　1、一般状态：如患者的全身状态、年龄、合并症、既往史、主要脏器的机能状态等。

　　2、神经功能状态：包括意识、智能、言语障碍及肢体伤残程度等。

　　3、心理状态：包括抑郁症、无欲状态、焦虑状态、患者个性等。

　　4、个人素质及家庭条件：如患者爱好、职业、所受教育、经济条件、家庭环境、患者同家属的关系等。

　　5、丧失功能的自然恢复情况：进行预测。

　　（二）确定康复目标

　　根据病情制定个体化的目标，可分为近期及远期目标。前者是指治疗 1个月时要求达到的目标。后者是指治疗3个月后应达到的康复目标，也是最终目标（如独立生活、部分独立、部分借助、回归社会、回归家庭等）。

　　康复目标的制定是由一个康复小组制定。其组成包括医疗、护理、理疗、运动疗法、作业疗法、语言疗法、临床心理及社会康复等部门的人员。根据每位患者的功能障碍、能力障碍、社会不利的具体情况制定康复目标。在临床康复医师主持领导下举行评价协作会议，制定出康复的具体目标，并把目标分解给各个具体执行部门，安排好每日的康复程序，根据这程序进行各种治疗及机能训练。

　　经过一段时间须根据患者情况作修正，因为最初制定目标和实际达到的目标是有距离的，因此必须对每个患者每 2～4周举行一次评价会议，评价是否达到目标，如果没有达到，要分析其原因，变更目标，修正训练内容。

　　三、脑卒中的功能障碍评定

　　脑卒中后常有的功能障碍：偏瘫、双侧瘫、言语障碍、认知功能障碍与情感障碍等，应选用国际通用量表进行评定。