脑卒中后的功能障碍有 3个层次：残损（impairement）, 有生理、解剖结构和运动功能缺失或异常；残疾（disability），有个体能力受到限制、缺失或不能正常完成某项任务；残障（ handicap），个体已不能充分参加社交活动，即人的基本权利活动受到影响。三者关系：

残疾

↗　　　↘

残损　　　　　残障

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　残损处理得好可不发展为残疾或残障，因此应受到重视。

　　四、脑卒中的康复原则

　　（一）康复应尽早进行

　　脑缺血患者只要神智清楚，生命体征平稳，病情不再发展， 48小时后即可进行，康复量由小到大，循序渐进。多数脑出血康复可在病后10～14天开始进行。

　　（二）调动患者积极性

　　康复实质是 “学习、锻炼、再锻炼、再学习”，要求患者理解并积极投入。在急性期，康复运动主要是抑制异常的原始反射活动，重建正常运动模式，其次才是加强肌肉力量的训练。

　　（三）康复应与治疗并进

　　脑卒中的特点是 “障碍与疾病共存”，采取个体化的方案，循序渐进。除运动康复外，尚应注意言语、认知、心理、职业与社会等的康复。已证实一些药物，如溴隐亭等对肢体运动和言语功能的恢复作用明显，巴氯芬对抑制痉挛状态有效，由小剂量开始，可选择应用。可乐定、哌唑嗪、苯妥英钠、安定、苯巴比妥、氟哌啶醇对急性期的运动产生不利影响，故应少用或不用。

　　（四）强调康复是一个持续的过程

　　严密观察卒中患者有无抑郁、焦虑，它们会严重地影响康复进行和功效。要重视社区及家庭康复的重要性。

第二节主要神经功能障碍的康复

　　一、运动功能的康复

　　（一）急性期（早期卧床期）康复

　　保持良好体位，进行被动运动，床上运动训练和开始日常生活活动能力（ ADL）训练。训练应循序渐进，基本程序如下：

　　1、正确的卧位姿势：患侧卧位、健侧卧位、仰卧位（过渡性、时间不宜过长）

　　2、床上坐位：首先要保持患者躯干的直立，为此可以用大枕垫于身后，髋关节屈曲90°，双上肢置于移动小桌上，防止躯干后仰，肘及前臂下方垫枕，以防肘部受压。

　　3、维持关节活动度的训练：应早期开始，急性期可在病房实施。一般每天做两次，每次10～20分钟。做各关节及各方位的运动2～3次。

　　4、正确的椅子及轮椅上的坐姿：与卧床相比，坐位有利于躯干的伸展，可以达到促进全身身体及精神状态改善的作用。因此在身体条件允许的前提下，应尽早离床，采取坐位。但是，坐位时只有保持正确的坐姿，才能起到治疗和训练的目的。治疗者应该随时观察患者的坐姿，发现不良坐姿并及时纠正。

　　5、转移动作训练：可分为床上的转移（仰卧位的侧方移动和翻身），床上起坐、自床向轮椅的转移、起立等。

　　6、上肢自我主动辅助训练：肩部及肩关节的活动性在很大程度上影响上肢运动机能的恢复，因此必须从早期采取措施，既能对容易受损的肩关节起到保护作用，又能较好地维持其活动性。主要应用Bobath握手的方法进行练习。

　　7、活动肩胛骨：活动肩胛骨可以在仰卧位和健侧卧位或坐位下进行。

　　（二）恢复期康复

　　1、上肢功能训练：在这个阶段应通过运动疗法和作业疗法相结合的方式，将运动疗法所涉及的运动功能通过作业疗法充分应用到日常生活中，并不断训练和强化，使患者恢复的功能得以巩固。因此，这个时期运动疗法师和作业疗法师应密切的配合，确定患者所存在的关键问题，充分理解训练内容和项目的主要目的。

　　2、下肢功能训练：恢复期下肢功能训练主要以改善步态为主。具体的训练方法有：踝关节选择性背屈和跖屈运动、双下肢作步行状、自立位向前迈出患侧下肢，患侧下肢负重及平衡能力，向后方迈步，骨盆及肩胛带旋转。

　　二、感觉障碍的康复

　　很多偏瘫患者在运动障碍同时伴有感觉障碍，出现感觉丧失、迟钝、过敏等，会严重影响运动功能。因此若将感觉训练、运动训练截然分开收效甚微，必须建立感觉 -运动训练一体化的概念。

　　在偏瘫恢复初期，往往把训练和恢复的重点放在运动功能方面，这是一个误区，治疗者应该对运动障碍和感觉障碍给予同等重视并加以训练。

　　（一）上肢运动感觉机能的训练

　　经常使用木钉盘，如将木钉盘上的木钉稍加改造，如在木钉外侧用各种材料缠绕，如砂纸、棉布、毛织物、橡胶皮、铁皮等，在患者抓握木钉时，通过各种材料对患者肢体末梢的感觉刺激，提高其中枢神经的知觉能力，就可以使运动功能和感觉功能同时得到训练。

　　（二）患侧上肢负重训练

　　是改善上肢运动功能的训练方法之一。这种运动不仅对运动机能有益，对感觉机能也有明显的改善作用。

　　三、痉挛的康复

　　痉挛的治疗和康复是综合的，需采取多方面措施。

　　（一）药物治疗：痉挛的药物治疗主要是使用具有减轻痉挛作用的抗痉挛药。抗痉挛药物按作用部位不同，分为中枢性抗痉挛药及周围性抗痉挛药，前者有安定（ Diazepam）、松得乐（Tizanidine、sirdalnd）、巴氯芬（Baclofen）；后者有硝苯呋海因（Dantrolene）

　　（二）运动疗法：牵张法，反射学抑制肌张力的方法，姿势反射法。

　　（三）物理疗法：包括温热治疗、寒冷疗法、振动疗法、电刺激等。

　　（四）生物反馈治疗：临床上常用于促进手关节掌屈和背屈肌治疗，及针对踝关节内翻尖足的胫前肌及腓骨肌的治疗。

　　（五）痉挛肌神经干阻滞法：在痉挛肢体的末梢神经干或痉挛肌的运动点，经皮注入酚剂阻滞传导。

　　（六）支具治疗：其中常用支具有针对手指屈曲、腕掌屈曲痉挛的分指板。

　　（七）手术治疗：目的是矫正因长期痉挛导致的关节挛缩变形，改进运动机能。常用于矫正尖足和矫正足趾屈曲挛缩。

　　（八）肉毒毒素局部注射法：可根据肌张力增高的肌肉按解剖定位来确定肌注部位，大块肌肉选择 3～4个注射点。

　　四、失语症的康复

　　脑卒中后的失语症可有许多类型。每一个类型都有它特殊的表现，例如接受或表达上的障碍，康复时要根据这些症状设计方案进行。失语症的康复方法也有多种。有一种是刺激疗法，即通过对各种感官的言语刺激，例如要学会“苹果”二字时，可写出苹果，读出苹果，呈现苹果，最后还可尝尝苹果味，多感官刺激，重复刺激，要有足够的听刺激。如有需要还可对引出的反应进行矫正，进行鼓励、赞扬使之强化。要从听、说、读、写四方面来训练患者，由简到繁，由易到难，从词句、短句到长句，循序渐进。如患者有构音障碍、找词困难、语句表达障碍、听理解困难、阅读或书写困难等。还可以从这些方面进行训练。

　　五、构音障碍的康复

　　（一）代偿性技术：理解能力存在，可用代偿性技术。提示患者说话要慢，并辅以呼吸支持疗法常可获效。

　　（二）交流板沟通治疗：为严重患者而设计。

　　（三）电子交流盘治疗：通过计算机作用，有数字化语言或在键上印有生活常用的需求语，只要按键即可有言语，表达需求。

　　（四）手术：卒中时软腭麻痹而出现鼻音言语，可通过软腭修复术等手术治疗。

　　六、吞咽障碍的康复

　　脑血管病继发的吞咽障碍已越来越被重视，因为吞咽障碍对患者营养的维持、疾病的康复以及生活质量都有很大影响。

　　尽管急性脑血管病的吞咽障碍 85%以上经过治疗可恢复或减轻，但治疗如不及时，丧失了恢复的最佳时机，可导致终身鼻饲进食。因此对急性脑血管病有吞咽障碍的患者应尽早撤离鼻饲，进行吞咽功能的训练。口腔期障碍有口腔周围的自主及被动运动、舌肌运动、冰块按摩皮肤、冰块按摩咽喉等或湿热刺激发声训练；咽喉期麻痹有侧卧吞咽、边低头边吞咽、空气或唾液吞咽训练、小口呼吸、咳嗽、哼唱等。

　　无论间接还是直接的吞咽障碍训练，患者体位都尤为重要。因为颈部前屈位易引起吞咽反射，而躯干向后倾斜可防止误咽，还能促进吞咽机能的恢复。

　　七、泌尿功能障碍的康复

　　有膀胱功能障碍者均应测残余尿量，残余尿<50ml，尿失禁，定时小便程序；残余尿>50ml，逼尿肌正常或反射高，定时小便程序，监测残余尿量；残余尿>50ml，逼尿肌低反射性，间歇性导尿；残余尿>50ml，尿道出口阻塞，泌尿科处理。

　　八、废用综合征（ disuse syndrome）

　　是由于机体处于不活动状态而产生的继发障碍。

　　（一）局部废用综合征

　　1、废用性肌无力及肌萎缩：每天做几十分钟锻炼，所用肌力宜为机体最大肌力的20%～30%，而用神经肌肉电刺激也可能预防或减轻肌无力和肌萎缩。

　　2、关节挛缩：防治的主要措施是：（1）定时变换体位。（2）保持良好肢位。（3）被动关节活动。（4）自主或被动关节活动。（5）机械矫正训练。（6）抑制痉挛治疗（如Bobath法，PNF法）。

　　3、废用性骨质疏松：防治方法：负重站立，力量、耐久和协调性的训练，肌肉等长、等张收缩等。

　　（二）全身废用引起的症状及治疗

　　1、位置性低血压（直立性低血压）：防治方法有定时变换体位；下肢、腹部用弹性绷带促使血液回流增加；健肢、躯干、头部做阻力运动，增加心搏出量；睡眠时，上身略高于下身；平卧时头高于足等。最重要的是尽可能避免长期卧床，尽可能早期开始坐位训练。

　　2、静脉血栓形成：防治措施是早期活动肢体，抬高下肢位置，用弹性绷带促进静脉回流，也可用按摩协助静脉回流，严重者则可使用抗凝剂如华法令（Warfarin）、肝素（Heparin）以及阿司匹林（Aspirin）。必要时行手术治疗。

　　3、精神、情绪及认知的改变：防治的方法是鼓励患者与医务人员、其他患者及家庭成员多接触，完整社会心理及参与社会活动，可作些娱乐性治疗。

　　4、其他：心脏、消化道、内分泌、水电解质、代谢及营养等改变，根据情况对症处理。

　　九、肩关节半脱位

　　在患者上肢处于弛缓性瘫痪时，保持肩胛骨的正确位置是早期预防肩关节半脱位的重要措施。治疗有：（ 1）按照肩关节的肩胛骨的正确位置及肱骨头在肩关节腔内位置进行纠正，恢复肩部的固定机制。（2）通过逐步递加强度刺激，直接促进与肩关节固定有关的肌群的活动。（3）在不损伤肩关节及周围组织的条件下，作被动无痛性全关节活动。

　　十、肩手综合征

　　原则是早期发现，早期治疗，一旦慢性化，就没有任何有效治疗，特别是发病 3个月内是治疗最佳时期。方法有：（1）防止腕关节掌屈。（2）向心性缠绕压迫手指。（3）冰水浸泡法。（4）冷水-温水交替浸泡法。（5）主动和被动运动。

　　建 议：

　　（ 1）重视早期康复：早期康复对于预防并发症、改善功能非常重要，特别是早期床旁的康复如患肢的保护，被动活动等，这些方法简单实用，很容易掌握，也非常有效，建议各医院能充分重视。

　　（ 2）强调持续康复：应该指出的是，有些功能障碍是要遗留很长时间的，甚至终身遗留。因此，建议能建立起由综合医院急性期到社区医疗的持续康复体系，与国际上目前脑血管病康复方案相似，使患者享受到完整的康复。

　　（ 3）重视心理康复：脑血管病患者的心理疾患非常突出，但往往会被忽略，心理疾患对患者的功能恢复非常不利，一定要高度重视，积极治疗。

　　（ 4）重视家庭成员的参与：患者最终要回归家庭，因此家庭成员对患者恢复起非常重要的作用，应该让家庭成员充分了解患者的情况，包括功能障碍，心理问题，以便能相互适应，还应掌握一定的康复手段，为患者进行必要的康复训练。

附录Ⅰ 脑血管疾病分类（1995年）

（全国第四届脑血管病学术会议通过）

　说明 ：

　　一、本分类系经全国脑防办专家、在京专家和全国第四次脑血管病会议代表讨论，由王新德执笔，综合成此《脑血管疾病分类（ 1995年）》。

　　二、按病程发展可分为短暂性脑缺血发作、可逆性缺血发作（发作后 3周内症状消失），进行性卒中和完全性卒中，仅列入短暂性脑缺血发作，其他未列入。

　　三、括号内数字为世界卫生组织第 10版《国家疾病分类》的编号。

附录Ⅱ 常用脑卒中量表(1-5)

　　1、改良Rankin量表 （ Modified Rankin Scale ）

　　2、日常生活能力量表－巴氏指数（Barthel Index）

　　3、格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale）

　　4、美国国立卫生研究院卒中量表（NIH Stroke Scale，NIHSS）

　　5、斯堪的那维亚卒中量表（Scandinavian Stroke Scale，SSS）

Ⅱ -1 改良 Rankin 量表（Modified Rankin Scale）

 

Ⅱ -2 日常生活活动能力量表（Barthel Index）

Ⅱ -3 格拉斯哥昏迷量表 （ Glasgow Coma Scale）

注： 总分15分，8分或以下为昏迷。  

Ⅱ -4 美国国立卫生研究院卒中量表（ NIH Stroke Scale，NIHSS ）

Ⅱ -5 斯堪的那维亚卒中量表（Scandinavian Stroke Scale，SSS）

附录Ⅱ 常用脑卒中量表(6、7)

　　6、欧洲卒中量表（The European Stroke Scale,ESS）

　　7、中国脑卒中临床神经功能缺损程度评分量表（1995）

Ⅱ -7 中国脑卒中临床神经功能缺损程度评分量表（1995）

附录Ⅱ 常用脑卒中量表(6、7)

　　8、HAMILTON抑郁量表-21项评分标准

　　9、HAMILTON焦虑量表